Sintomas, causas, fisiopatologia e tratamento do Kwashiorkor

O fimKwashiorkor É usado para definir um tipo grave de desnutrição protéico-calórica em crianças. É um problema comum de saúde pública nos países pobres, com um alto índice de morbidade e mortalidade associado a ele. É também conhecida como Síndrome Pluricarencial Infantil ou Desnutrição Edematosa.

Seu nome vem de uma palavra ganense, especificamente da língua kwa, que significa "a criança deslocada". Refere-se a crianças mais velhas que deixam de ser amamentadas quando seus irmãos nascem. Sua dieta é geralmente substituída por amidos vegetais com alto teor de carboidratos, mas pouquíssimas proteínas.

A desnutrição primária é geralmente causada pela concordância de vários fatores ambientais e orgânicos. No entanto, mesmo com os múltiplos estudos sobre o assunto que foram realizados, sua etiologia fundamental não é clara. Os fenômenos fisiopatológicos que ocorrem durante esse quadro têm origem até intrauterina e preoral.

A sintomatologia do paciente com Kwashiorkor é muito dramática e florida. Eles têm alterações em muitos sistemas do corpo, o que torna essas crianças um compêndio ambulante de patologia pediátrica. Felizmente, quando o tratamento apropriado é estabelecido a tempo, a resposta é geralmente satisfatória e rápida.

Índice

• 1 sintomas
  • 1.1 Pele e membranas mucosas
  • 1.2 Pondoestatatural deficit
  • 1.3 Distúrbios metabólicos
  • 1.4 Distúrbios gastrintestinais
  • 1.5 Doenças do sangue e cardiovasculares
  • 1.6 Transtornos Mentais
  • 1.7 Alterações imunológicas
  • 1.8 Outros sinais e sintomas
• 2 causas
• 3 Fisiopatologia
  • 3.1 Edema
  • 3.2 Outros eventos fisiopatológicos
• 4 Tratamento
  • 4.1 Tratamento inicial da fase aguda
  • 4.2 Reabilitação
  • 4.3 Acompanhamento
• 5 referências

Sintomas

Os sinais e sintomas do Kwashiorkor são muito diversos em sua apresentação e gravidade. Praticamente todos os órgãos da economia são afetados, alguns mais do que outros e com uma ordem diferente de aparência. Os mais importantes são descritos abaixo:

Pele e membranas mucosas

Mudanças na cor da pele e do cabelo estão entre as primeiras mudanças que as crianças com Kwashiorkor experimentam.

A pele tem áreas de hipo ou hiperpigmentação irregulares, tornando-se espessa, escamosa e seca. Pode haver acrocianose distal nas mãos e pés, associada à doença vascular periférica.

O cabelo torna-se frágil e fino, seco ao toque e quebradiço, e pode haver áreas de alopecia espalhadas no couro cabeludo. Uma das características mais marcantes da desnutrição é a descoloração progressiva dos cabelos, desde a raiz até a ponta, conhecida como sinal da bandeira.

As deficiências vitamínicas causam importantes manifestações clínicas nas membranas mucosas: a falta de vitamina B provoca graves lesões na boca e nos lábios; xeroftalmia pode ser encontrada devido à deficiência de vitamina A, acompanhada de úlceras de córnea; e depósitos granulares e ceratomalácia em torno de orifícios corporais naturais não são incomuns.

Pondoestatatatural deficit

Em Kwashiorkor, há sempre um compromisso com o tamanho e o peso da criança. Embora estes sejam alguns dos primeiros sinais, o peso e a magreza são ocasionalmente obscurecidos pelo característico edema da doença. A altura dos pacientes desnutridos pode ser até 80% abaixo do nível esperado para a idade.

Distúrbios metabólicos

O aumento de volume - especialmente no abdômen, tornozelos e pés - é um sinal clássico do Kwashiorkor. Esse acúmulo de líquidos começa nas áreas de gradientes por gravidade e pode se estender até a face, produzindo o típico sinal de "face de lua cheia". O edema nos membros inferiores é simétrico, indolor, frio e deixa a fóvea para a acupressão.

Distúrbios gastrointestinais

A diarreia é frequente. As fezes podem estar soltas, com restos de alimentos que não foram digeridos ou líquidos e mal cheirosos.

A presença de sangue nas fezes indica dano intestinal severo. Outra característica comum nesses pacientes é a infiltração gordurosa do fígado com hepatomegalia palpável.

Distúrbios do sangue e cardiovasculares

A maioria dos casos apresenta algum grau de anemia, esperado em qualquer síndrome de deficiência. Quanto mais tempo evoluir, mais acentuada será a anemia.

Isso resulta na presença de taquicardia compensatória e cardiomegalia, bem como ritmos cardíacos anormais, sopros na ausculta e síncopes.

Transtornos mentais

O comportamento da criança varia de apatia habitual a irritabilidade ocasional. Ele parece estar ausente, com o olhar fixo e perdido, muitas vezes imóvel e, paradoxalmente, pouco apetecível.

Distúrbios imunológicos

O sistema imunológico enfraquecido leva à ocorrência de mais doenças infecciosas e mais severamente. Infecções oportunistas aparecem por germes atípicos, difíceis de tratar.

Os glóbulos brancos não são diminuídos em quantidade, por isso, suspeita-se que a imunodeficiência é de origem humoral e não celular.

Outros sinais e sintomas

Cárie é frequente e grave. A perda precoce dos dentes é comum e dramática.

Problemas com ossificação podem levar a malformações nos membros superiores e inferiores, com tendência a fraturas patológicas. O colar de rosário ou frágil é uma descoberta angustiante entre jovens e adultos que sobreviveram ao Kwashiorkor na infância.

Causas

Kwashiorkor é um tipo grave de desnutrição. Sua causa mais importante é a falta de energia devido à ingestão de alimentos de baixa caloria.

Atualmente, acredita-se que a falta de macronutrientes é mais importante do que a falta de micronutrientes na gênese da doença, assim como a falta de energia e não a falta de proteínas.

No entanto, quase todos os autores concordam que a origem do Kwashiorkor é multifatorial. Alguns dos elementos que jogam em favor de deficiências nutricionais e o aparecimento de desnutrição grave incluem:

- Desmame precoce e inadequado.

- aumento da demanda calórica.

- dieta desequilibrada.

- Uso indevido de fórmulas infantis.

- horários de alimentação inadequados.

- Infecções

- Prematuridade.

Existem atualmente duas outras hipóteses sobre o surgimento do Kwashiorkor: intoxicação por aflatoxina e a presença de radicais livres.

Embora ambos sejam interessantes e inovadores, nenhum deles conseguiu provar, pelo menos individualmente, todos os sinais e sintomas que caracterizam a doença.

Fisiopatologia

Uma série complexa de eventos fisiopatológicos é desencadeada em indivíduos com Kwashiorkor. Em seguida, são discutidos os mecanismos orgânicos mais importantes que contribuem para o aparecimento dos sinais e sintomas da doença.

Edema

Nas primeiras descrições da doença, os baixos níveis de albumina sérica foram responsabilizados pelo edema, mas na década de 80 presumiu-se que isso não estava correto, pois muitas crianças hidratadas mantinham níveis normais de albumina. No entanto, estudos recentes recuperam a tese de que a hipoalbuminemia é a causa do edema.

A albumina é uma das proteínas séricas mais importantes graças às suas múltiplas tarefas e, devido ao seu tamanho, é o principal suporte da pressão oncótica intravascular.

Quando há falta de albumina, a pressão oncótica no interior dos vasos sanguíneos é perdida, os poros tornam-se mais permeáveis ​​e favorecem o extravasamento de componentes sanguíneos.

Devido às diferenças de gradiente, o plasma sai do espaço intravascular para o interstício, causando edema e hipovolemia. Esse fenômeno perpetua a condição edematosa devido à ativação de fatores antidiuréticos e à reabsorção de fluidos no nível renal, que, uma vez atingidos pela corrente sanguínea, voltam a vazar. Um círculo vicioso

Outros eventos fisiopatológicos

Certos fatores intrínsecos e extrínsecos podem contribuir para o desenvolvimento do Kwashiorkor. Do ponto de vista endógeno, uma criança que ingere menos comida do que precisa para satisfazer suas necessidades calóricas, obtém energia inicialmente do consumo de gordura corporal e, depois, por proteólise muscular.

A neoglicogênese aumenta no fígado, há perda de gordura subcutânea e fadiga muscular. Isso contribui para a deficiência de peso e estatura, bem como para o desenvolvimento de distúrbios musculoesqueléticos e comportamentais. Além disso, o fígado compromete a produção de outras substâncias necessárias para a função gastrointestinal.

Esse cenário leva a várias mudanças metabólicas necessárias para manter o funcionamento do organismo.

Quando a dieta não cobre as necessidades protéicas e o consumo de carboidratos é alto, leva a edema, falta de pigmentação e tegumentos na pele e, finalmente, a anemia e imunodeficiência.

Tratamento

O manejo do paciente gravemente desnutrido deve ser multidisciplinar e contínuo. Se feito corretamente, a taxa de sucesso é esmagadora. As crianças respondem muito bem quando a terapia é iniciada a tempo e seguindo todos os passos como deveria.

A OMS propõe uma gestão em três fases. O primeiro, e mais complexo, deve ser feito com o paciente hospitalizado e seguindo uma série de etapas muito precisas. Os outros dois são realizados em ambulatório. A intervenção é aplicada da seguinte forma:

Tratamento inicial da fase aguda

Corresponde aos primeiros dias de tratamento, que geralmente representam os mais críticos na saúde do paciente. Em sua aplicação, 10 etapas fundamentais devem ser seguidas:

Tratar e prevenir hipoglicemia

Qualquer valor de glicemia abaixo de 54 mg / dl deve ser tratado com soluções de dextrose altamente concentradas (mínimo de 10%). Quando atingimos níveis de glicemia acima de 70 mg / dL, procedemos a indicar hidratos de glicose de manutenção.

Tratar e prevenir hipotermia

Se o paciente tiver temperaturas abaixo de 35 ° C, a alimentação e a hidratação devem ser iniciadas imediatamente. Deve ser completamente coberto e usar cobertores térmicos, se necessário. Evite sacos ou garrafas com água quente, pois podem causar queimaduras.

Tratar e prevenir a desidratação

Soluções especiais devem ser usadas para crianças desnutridas ou campainha de lactato se o primeiro não estiver disponível. Adaptar o manejo de acordo com os protocolos locais de reidratação oral ou parenteral.

Corrigir desequilíbrios eletrolíticos

É preciso ter muito cuidado com o sódio sérico, porque corrigi-lo em excesso pode ser letal. Potássio e magnésio são os outros eletrólitos mais alterados e sua correção pode ser feita por via oral ou intravenosa. Os valores normais podem levar até duas semanas para serem alcançados.

Tratar e prevenir infecções

As infecções ativas devem ser administradas com antibióticos de amplo espectro. Lembre-se sempre de que as crianças desnutridas podem não apresentar febre ou alterações nos exames laboratoriais, mesmo quando lidam com doenças infecciosas graves.

Muitos autores recomendam o uso de metronidazol para erradicar bactérias e parasitas gastrointestinais e favorecer a recuperação da mucosa local. Quando a criança estiver em melhores condições, o esquema habitual de vacinação deve ser iniciado ou completado.

Corrigir deficiências de micronutrientes

Suplementos vitamínicos e minerais devem ser administrados com a dieta. A terapia com ferro deve ser iniciada quando a criança já está comendo normalmente e ganhou peso às custas de gordura e músculo, e não de edema.

Comece a alimentar sabiamente

É vital começar a alimentar a criança assim que ela entrar no centro de saúde. Deve obedecer rigorosamente à quantidade de proteínas e calorias necessárias para o seu desenvolvimento normal. É necessário encorajar a alimentação oral com doses pequenas mas frequentes.

Conseguir a recuperação do crescimento

Uma vez que a criança tolera a comida adequadamente, um regime de recuperação natural deve ser iniciado. Isso geralmente leva uma semana e continua na fase de reabilitação e acompanhamento.

Estimulação sensorial e apoio emocional

Nestes pacientes sempre haverá comprometimento com o desenvolvimento mental, comportamental e afetivo. Eles precisarão de um ambiente alegre e cordial, com pessoas que lhes mostrem carinho e afeição, envolvendo os pais para estarem presentes.

Preparar o acompanhamento após a recuperação

Quando cerca de 90% do peso corporal normal já foi recuperado, estamos na presença de uma criança fisicamente recuperada. O tamanho pode levar mais tempo para melhorar e, às vezes, pode ser irrecuperável. A alimentação e o apoio emocional devem continuar em casa.

Reabilitação

Esta fase é principalmente nutricional e ocorre em casa ou onde a criança vai ficar. O apoio afetivo e emocional deve ser aumentado, com a participação da família e dos facilitadores.

A síndrome de realimentação é uma possibilidade nesta fase, portanto o aumento de alimentos deve ser evitado abruptamente.

Acompanhamento

Após a alta, uma vigilância permanente da criança e do meio ambiente deve ser mantida. Recaídas são frequentes e muito traumáticas. O adequado desenvolvimento físico, intelectual, emocional e mental da criança deve ser garantido progressivamente até que a normalidade seja alcançada.

Referências

1. Borno, Sonia e Noguera, Dalmatia (2009). Desnutrição calórico-proteica.Nutrição Pediátrica, Sociedade Venezuelana de Puericultura e Pediatria, capítulo 9, 225-240.
2. Ashworth, Ann; Khanum, Sultana; Jackson, Alan e Schofield, Claire (2004). Diretrizes para o tratamento hospitalar de crianças com desnutrição grave.Organização Mundial de Saúde, recuperado de: who.int
3. Organização Mundial da Saúde (1999). Gestão de desnutrição severa. Retirado de: apps.who.int
4. Equipe Editorial Healthline (2017). O que é o Kwashiorkor? Retirado de: healthline.com
5. Organização das Nações Unidas para a Alimentação (2000). Desnutrição protéico-calórica.Transtornos da desnutrição, parte III, capítulo 12, recuperada de: fao.org
6. Coulthard, Malcolm G. (2015). O edema no kwashiorkor é causado por hipoalbuminemia.Pediatria e Saúde Infantil Internacional,35(2): 83-89.
7. Kismul, Hallgeir; Van den Broeck, Jan e Markussen Lunde, Torleif (2014). Dieta e kwashiorkor: um estudo prospectivo da RD do Congo.Acesso revisado por pares e acesso aberto, 2: 350.
8. James, W P (1977). Kwashiorkor e marasmo: conceitos antigos e novos desenvolvimentos.Proceedings da Royal Society of Medicine, 70(9): 611-615.
9. Wikipédia (última edição de 2018). Kwashiorkor Retirado de: en.wikipedia.org