Stroke (Stroke) sintomas, causas, tratamentos

Umacidente vascular cerebral ou acidente vascular cerebral é qualquer alteração que ocorre de forma transitória ou permanente, em uma ou várias áreas do nosso cérebro, como conseqüência de um distúrbio no fluxo sanguíneo cerebral (Martínez-Vila et al., 2011).

Atualmente, na literatura científica encontramos uma ampla variedade de termos e conceitos que se referem a este tipo de transtornos. O termo mais antigo é o de acidente vascular cerebral, foi amplamente utilizado quando um indivíduo foi afetado por paralisia, no entanto, não implicou uma causa específica (Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Derrame, 2015).

Entre os termos mais amplamente utilizados, podemos encontrar recentemente: doença cerebrovascular (DCV), doença cerebrovascular (DCV), acidente vascular cerebral (AVC), ou o uso genérico do termo Ictus. Geralmente, esses termos são freqüentemente usados ​​de forma intercambiável. No caso do inglês, o termo usado para se referir ao AVC é "Acidente vascular cerebral".

Doenças cerebrais em números

A Organização Mundial de Saúde (OMS), em janeiro de 2015, destacou as doenças cardiovasculares como a principal causa de morte em todo o mundo. Aproximadamente 17,5 milhões de pessoas (31%) morreram em todo o mundo devido a este tipo de causas e destes 6,7 milhões de mortes foram devido a acidentes vasculares cerebrais (AVC), (WHO, 2015).

Na Espanha, o derrame é a principal causa de morte em mulheres e o segundo em homens, de acordo com a Sociedade Espanhola de Neurologia. Mais especificamente, um novo caso de AVC está ocorrendo a cada seis minutos. (FEI, 2012).

É a patologia mais frequente na população a partir dos 55 anos de idade. Estas patologias seguem uma progressão com a idade. A maioria dos acidentes vasculares cerebrais ocorre na população que excede os 65 anos de idade (75% do total de acidentes vasculares cerebrais), (Martínez-Vila et al., 2011). Aproximadamente, mais de 21% dos cidadãos com mais de 60 anos apresentam um risco muito elevado de sofrer um AVC (FEI, 2012).

Além disso, a OMS estima que haverá um aumento significativo de 27% na incidência de casos de AVC até o ano de 2025, principalmente devido ao envelhecimento da população (Martínez-Vila et al., 2011).

Se levarmos em conta que, aproximadamente, no ano de 2050, aproximadamente 46% da população terá mais de 65 anos de idade, quase metade destes poderia ter um pouco de risco de sofrer um acidente vascular cerebral (FEI, 2012).

Com relação à porcentagem de mortalidade de indivíduos que sofreram acidente vascular cerebral, houve uma redução drástica devido a uma melhora tanto nas medidas de prevenção primárias quanto nas secundárias, bem como um importante avanço técnico nos protocolos de atendimento. Na Espanha, estima-se entre 16,7% e 25% de mortalidade intra-hospitalar por acidente vascular cerebral (Martínez-Vila et al., 2011).

Com relação ao impacto dessa doença, aproximadamente 30% dos pacientes que sofreram AVC apresentarão um grave problema de paralisia, déficits cognitivos e linguísticos. Além disso, os custos diretos desses acidentes são estimados entre 1% e 4% do total das despesas com saúde. No entanto, controlar fatores de risco pode prevenir quase 80% dos casos de AVC (FEI, 2012).

Definição de acidente vascular cerebral

Um acidente ou distúrbio cerebrovascular ocorre quando o suprimento de sangue para uma área do cérebro é interrompido subitamente ou quando ocorre um derrame sanguíneo (Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Derrames, 2015).

O oxigênio e a glicose circulantes em nosso sangue são essenciais para o funcionamento eficiente do nosso cérebro, uma vez que não acumula reservas de seu próprio tipo de energia. Além disso, o fluxo sanguíneo cerebral passa pelos capilares do cérebro sem entrar em contato direto com as células neuronais.

Em condições basais, a perfusão sanguínea cerebral necessária é de 52ml / min / 100g. Portanto, qualquer redução no suprimento sanguíneo abaixo de 30ml / min / 100g irá interferir seriamente no metabolismo celular do cérebro (León-Carrión, 1995, Balmesada, Barroso e Martín e León-Carrión, 2002).

Quando áreas do cérebro deixam de receber oxigênio (Anoxia) e glicose devido ao fluxo sanguíneo inadequado ou a um influxo maciço de sangue, muitas das células do cérebro serão severamente danificadas e podem morrer imediatamente (Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Acidente vascular cerebral, 2015).

Tipos de acidente vascular cerebral

A classificação mais difundida das doenças cerebrovasculares ou acidentes baseia-se em sua etiologia e é dividida em dois grupos: isquemia cerebral e hemorragia cerebral (Martínez-Vila et al., 2011).

Isquemia Cerebral

O termo isquemia refere-se à irrupção do suprimento de sangue para o cérebro como resultado de um bloqueio de um vaso sanguíneo (Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Derrame, 2015).

Geralmente é o tipo mais freqüente de acidente vascular cerebral, ataques isquêmicos representam 80% da ocorrência total (Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Derrame, 2015).

Dependendo do comprimento, podemos encontrar: isquemia focal (afeta apenas uma área específica) e isquemia global (que pode afetar diferentes áreas simultaneamente), (Martínez-Vila et al, 2011.).

Além disso, dependendo da sua duração, podemos distinguir:

• Acidente isquêmico transitório (AIT): quando os sintomas desaparecem completamente em menos de uma hora (Martínez-Vila et al., 2011).
• Derrame: O conjunto de manifestações patológicas apresentam uma maior duração de 24 horas e irá ser um resultado da necrose de tecidos, por deficiência de fornecimento de sangue (Martinez-Vila et ai, 2011.).

O suprimento de sangue pelas artérias cerebrais pode ser interrompido por várias causas:

• Acidente vascular cerebral trombótico: uma oclusão ou estreitamento de um vaso sanguíneo ocorre devido a uma alteração de suas paredes. A alteração das paredes pode ser devido à formação de um coágulo de sangue em uma das paredes arteriais que permanece fixo reduzindo o fornecimento de sangue ou por um processo de aterosclerose, estreitamento do vaso por uma acumulação de substâncias gordas (colesterol e outros lípidos) (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrames, 2015).
• Acidente vascular cerebral embólico: Oclusão ocorre como um resultado da presença de um êmbolo, isto é, uma origem cardíaca ou não cardíaca material estranho, que é originado em outras partes do sistema e é transportado pelo sistema arterial para alcançar uma área menor em que é capaz de impedir o fluxo sanguíneo. O êmbolo pode ser um coágulo sanguíneo, uma bolha de ar, gordura ou células do tipo tumoral (León-Carrión, 1995).
• AVC hemodinâmico: Pode ser provocada pela ocorrência de baixo débito cardíaco, a pressão arterial ou de um fenómeno de "roubar fluxo" em qualquer área de oclusão arterial ou estenose por (Vila Martínez et ai, 2011.).

Hemorragia cerebral

Hemorragias cerebrais ou acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos representam entre 15% e 20% de todos os acidentes vasculares cerebrais (Martínez-Vila et al., 2011).

Quando o sangue entra no tecido cerebral intra ou rei irá interromper o fornecimento de sangue normal, tanto como equilíbrio químico neural, ambos essenciais para a função cerebral (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Stroke, 2015).

Portanto, a hemorragia cerebral termo queremos dizer sangria no interior da cavidade craniana resultante da ruptura de uma arterial, venosa ou recipiente (Martinez-Vila et ai., 2011).

Existem diferentes causas da ocorrência de hemorragia cerebral, entre os quais podemos destacar: malformações arteriovenosas, aneurismas ruptura, doenças hematológicas e lesões creneoencefálicos (Leão-cadáver, 1995).

Entre estes, uma das causas mais comuns são o aneurisma, é o aparecimento de uma zona de fraca ou dilatada que irá levar à formação de um saco numa parede da artéria, veia ou parede do coração. Essas sacolas podem enfraquecer e quebrar-se (León-Carrión, 1995).

Além disso, também podem aparecer ruptura de uma parede arterial devido à perda de elasticidade pela presença de uma placa (arteriosclerose) ou o estado de hipertensão (Instituto Nacional de Desordens Neurológicas e Stroke, 2015).

Entre malformações arteriovenosas, hemangiomas são um conglomerado de vasos sanguíneos defeituosos e capilares têm paredes muito finas também pode começar a apresentar rompimentos Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Stroke, 2015).

Dependendo do local de ocorrência da hemorragia cerebral, podemos distinguir vários tipos: intracerebral, profundo, lobar, cerebelo, tronco cerebral, intraventricular e subaracnóide (Martínez-Vila et ai, 2011.).

Sintomas de acidente vascular cerebral

LCAs geralmente ocorrem de repente. O Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Derrame propõe uma série de sintomas que aparecem de forma aguda:

• Falta de sensação súbita ou fraqueza no rosto, braço ou perna, especialmente em um lado do corpo.
• Confusão, problema de dicção ou compressão de linguagem.
• Dificuldade de visão por um ou ambos os olhos.
• Dificuldade em andar, tontura, perda de equilíbrio ou coordenação.
• Dor de cabeça aguda e severa.

Consequências da ACV

Quando estes sintomas ocorrem como resultado de um acidente vascular cerebral, o essencial é a atenção médica urgente. A identificação dos sintomas pelo paciente ou por pessoas próximas será essencial.

Quando um paciente acessa urgência apresentando um quadro de acidente vascular cerebral, serviços de emergência e cuidados primários será coordenado pela ativação do "Código Ictus", isso vai facilitar o diagnóstico eo início do tratamento (Martínez-Vila et al., 2011) .

Em alguns casos, a ocorrência da morte do indivíduo na fase aguda é possível quando ocorre um acidente grave, embora tenha sido significativamente reduzido devido ao aumento de medidas técnicas e qualidade de atendimento.

Quando o paciente supera as complicações, a gravidade das sequelas vai depender de uma série de fatores relativos tanto a lesão eo paciente, algumas das localizações mais importante e extensão da lesão (Leon-Carrion, 1995). Em geral, a recuperação ocorre nos primeiros três meses em 90% dos casos, no entanto não há nenhum critério temporal exata (Balmesada, Barroso e Martin e Leon-Carrion, 2002).

O Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Derrame (2015), destaca algumas das prováveis ​​seqüelas:

• Paralisia: Paralisia freqüentemente aparece em um lado do corpo (Hemiplegia), no lado contralateral à lesão cerebral. Uma fraqueza também pode aparecer em um lado do corpo (Hemiparesia). Tanto a paralisia quanto a fraqueza podem afetar uma parte circunscrita do corpo ou de tudo. Alguns pacientes também podem sofrer de outros déficits motores, como problemas de marcha, equilíbrio e coordenação.
• Déficits cognitivosEm geral, déficits podem aparecer em diferentes funções cognitivas em atenção, memória, funções executivas, etc.
• Deficits de linguagem: Problemas também podem aparecer na produção e compreensão da linguagem.
• Déficits emocionais: dificuldades podem aparecer para controlar emoções ou expressá-las. Um fato frequente é o aparecimento de depressão.
• Dor: As pessoas podem ter dor, dormência ou sensações estranhas, tanto por causa do envolvimento das regiões sensoriais, articulações inflexíveis ou membros com deficiência.

Tratamentos

O desenvolvimento de novas técnicas de diagnóstico e métodos de suporte à vida, entre outros fatores, permitiu o crescimento exponencial do número de sobreviventes em acidentes vasculares cerebrais.

Neste momento, há uma grande variedade de intervenções terapêuticas projetados especificamente para o tratamento e prevenção de acidente vascular cerebral (Sociedade Espanhola de Neurologia, 2006).

Assim, o tratamento acidente vascular cerebral clássico baseia-se tanto em terapia medicamentosa (antiembolic, anticoagulantes, etc.) e não farmacológico (fisioterapia, reabilitação cognitiva, terapia de trabalho, etc.) (Cano-Bragado Rivas e a corda, 2016).

No entanto, este tipo de patologia continua a constituir uma das principais causas de incapacidade em Espanha e nos países mais industrializados, essencialmente por causa das enormes complicações médicas e déficits ocorrência secundária (Masjuán et al., 2016).

Assim, mais de 50% das pessoas que sofreram um acidente vascular cerebral, de alguma forma despertar deficiência, que provoca uma deterioração significativa na qualidade de vida desta e de suas famílias (Pinedo et al., 2016).

Também tem um alto impacto social, devido à dependência gerada e também a necessidade contínua de cuidados na maioria dos casos (Bragado Rivas e Cano de la Cuerda, 2016).

Embora as conseqüências específicas de acidente vascular cerebral irá variar dependendo do tipo de (Bragado Rivas e Cano de la Cuerda, 2016), extensão ou localização das lesões danos e cerebrais, acidentes vasculares cerebrais, são considerados uma emergência médica primeiro ordem (Masjuán et al., 2016).

Quando um derramamento de sangue ou a oclusão do fluxo de oxigénio, a vida da pessoa afectada ocorre é em risco sério, uma vez que as lesões e danos cerebrais desenvolvem-se muito rapidamente.

Desta forma, o tratamento específico do AVC pode ser classificado de acordo com o momento da intervenção:

Fase aguda

Quando sinais e sintomas compatíveis com a ocorrência de um AVC são detectados, é essencial que a pessoa afetada vá aos serviços de emergência.

Assim, em grande parte dos centros hospitalares, já existem diferentes protocolos especializados para o atendimento desse tipo de emergência neurológica.

O "código de acidente vascular cerebral", especificamente, é um sistema extra e intra hispitalario permitindo tanto a rápida identificação da patologia, relatórios médicos e deslocalização hospitalar dos hospitais afetados de referência (Sociedade Espanhola de Neurologia de 2006 pessoa ).

O objetivo essencial de todas as intervenções que iniciam na fase aguda, portanto, é:

- Restaurar o fluxo sanguíneo cerebral.

- Controle os sinais vitais do paciente.

- Evite o aumento de lesões cerebrais.

- Evite complicações médicas.

- Minimize as probabilidades de déficits cognitivos e físicos.

- Evite a possível ocorrência de outro acidente vascular cerebral.

Assim, na fase de emergência, os tratamentos mais utilizados incluem terapias farmacológicas e cirúrgicas (Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Derrame, 2016):

Tratamento farmacológico

A maioria dos medicamentos utilizados nos derrames é administrada em paralelo ou após a sua ocorrência. Assim, alguns dos mais comuns incluem:

- Agentes trombóticosEles são usados ​​para prevenir a formação de coágulos sanguíneos que podem se alojar em um vaso sanguíneo primário ou secundário. Este tipo de drogas, como aspirina, controlam a capacidade de coagulação através das plaquetas sanguíneas e, portanto, podem reduzir a probabilidade de recorrência do AVC. Outro tipo de drogas usadas incluem o clopidogrel e a ticoplidina. Geralmente, eles geralmente são administrados em salas de emergência imediatamente.

- Anticoagulantes: Este tipo de medicação é responsável por reduzir ou aumentar a capacidade de coagulação do sangue. Alguns dos mais usados ​​incluem heparina ou varfarina. Especialistas recomendam o uso deste tipo de drogas nas primeiras três horas da fase de emergência, especificamente por administração intravenosa.

- Agentes trombolíticos: estes fármacos são eficazes no restabelecimento do fluxo sanguíneo cerebral, uma vez que têm a capacidade de dissolver coágulos sanguíneos, no caso em que esta é a causa etiológica do AVC. Geralmente, eles geralmente são administrados durante a ocorrência do ataque ou em um período não superior a 4 horas, após a apresentação inicial dos primeiros sinais e sintomas. Uma das drogas mais utilizadas, neste caso, é o ativador do plasminogênio tecidual (TPA),

- Neuroprotectores: o efeito essencial deste tipo de drogas é a proteção do tecido cerebral de lesões secundárias causadas pela ocorrência de um acidente vascular cerebral. No entanto, muitos deles ainda estão em fase experimental.

Intervenções Cirúrgicas

Os procedimentos cirúrgicos podem ser usados ​​tanto para o controle de um acidente vascular cerebral na fase aguda, quanto para o reparo de lesões secundárias a ele.

Alguns dos procedimentos mais usados ​​na fase de emergência podem incluir:

- Cateter: se os medicamentos de administração intravenosa ou oral não oferecem os resultados esperados. É possível optar pelo implante de um cateter, ou seja, um tubo fino e fino, inserido a partir de um ramo arterial localizado na virilha, até atingir as áreas cerebrais acometidas, onde ocorrerá a liberação do fármaco.

- EmbolectomiaUm cateter é usado para remover ou extrair um coágulo ou trombo alojado em uma área específica do cérebro.

- Craniotomia descompressiva: Na maioria dos casos, a ocorrência de um acidente vascular cerebral pode causar edema cerebral e, consequentemente, o aumento da pressão intracraniana. Assim, o objetivo desta técnica é reduzir a pressão através da abertura de um buraco no crânio ou a remoção de um retalho ósseo.

- Endarectomia carotídea: As artérias carótidas são acessadas através de várias incisões no nível do pescoço, para eliminar as possíveis placas gordurosas que ocluem ou bloqueiam esses vasos sangüíneos.

- Angioplastia e stent: na algioplastia, foi introduzido um balão para expandir um vaso sanguíneo estreitado, através de um cateter. Enquanto no caso do uso do stent, o recorte é usado para prevenir o sangramento de um vaso sanguíneo ou malformação arteriovenosa.

Fase subaguda

Uma vez controlada a crise, resultaram as principais complicações médicas e, portanto, a sobrevida do paciente está assegurada, iniciando o restante das intervenções terapêuticas.

Esta fase geralmente inclui intervenções de diferentes áreas e, além disso, um grande número de profissionais médicos.

Embora as medidas de reabilitação sejam geralmente planejadas de acordo com os déficits específicos observados em cada paciente, existem algumas características comuns.

Em quase todos os casos, a reabilitação geralmente começa nas fases iniciais, ou seja, após a fase aguda, nos primeiros dias de internação (Grupo de Estudo de Doenças Cerebrovasculares da Sociedade Espanhola de Neurologia, 2003).

No caso dos acidentes vasculares cerebrais, os profissionais de saúde recomendam o desenho de um programa de reabilitação integrado e multidisciplinar, caracterizado por fisioterapia, neuropsicologia, ocupação, entre outros.

Terapia fisica

Após a crise, o período de recuperação deve começar imediatamente, nas primeiras horas (24-48h) com intervenção física, através do controle postural ou mobilização das articulações ou membros paralisados ​​(Díaz Llopis e Moltó Jordá, 2016 ).

O objetivo fundamental da fisioterapia é a recuperação de habilidades perdidas: coordenação de movimentos com mãos e pernas, atividades motoras complexas, caminhada, etc. (Conheça Stroke, 2016).

Os exercícios físicos geralmente incluem a repetição de atos motores, o uso de membros afetados, a imobilização de áreas saudáveis ​​ou não afetadas ou a estimulação sensorial (Know Stroke, 2016).

Reabilitação Neuropsicológica

Os programas de reabilitação neuropsicológica são projetados especificamente, ou seja, devem ser orientados para o trabalho com os déficits e capacidades residuais que o paciente apresenta.

Assim, com o objetivo de tratar as áreas mais afetadas, que geralmente estão relacionadas à orientação, atenção ou função executiva, esta intervenção geralmente segue os seguintes princípios (Arango Lasprilla, 2006):

- Reabilitação cognitiva individualizada.

- Trabalho conjunto do paciente, terapeuta e família.

- Focado no escopo das metas relevantes em nível funcional para a pessoa.

- Avaliação constante

Desta forma, no caso dos cuidados, as estratégias de treinamento são geralmente utilizadas para o processo de cuidado, suporte ambiental ou ajuda externa. Um dos programas mais utilizados é o Treinamento do Processo de Atenção (APT) de Sohlberg e Mateer (1986) (Arango Lasprilla, 2006).

No caso da memória, a intervenção dependerá do tipo de déficit, no entanto, foca-se essencialmente no uso de estratégias compensatórias e na ampliação das capacidades residuais por meio da repetição, memorização, revisão, reconhecimento, associação, adaptações ambientais, entre outros (Arango Lasprilla, 2006).

Além disso, em muitos casos, os pacientes podem apresentar déficits importantes na área lingüística, especificamente, problemas para a articulação ou expressão da linguagem. Portanto, é possível que a intervenção de um fonoaudiólogo e o desenvolvimento de um programa de intervenção sejam necessários (Arango Lasprilla, 2006).

Terapia ocupacional

As alterações físicas e cognitivas irão prejudicar significativamente o desempenho das atividades da vida diária.

É possível que a pessoa afetada tenha um alto nível de dependência e, portanto, precise da ajuda de outra pessoa para se arrumar, comer, vestir, sentar, caminhar, etc.

Assim, há uma ampla variedade de programas projetados para o reaprendizado de todas essas atividades rotineiras.

Novas abordagens terapêuticas

Além das abordagens clássicas descritas acima, numerosas intervenções estão sendo desenvolvidas atualmente, mostrando efeitos benéficos na reabilitação pós-AVC.

Algumas das abordagens mais recentes incluem realidade virtual, terapia de espelho ou eletroestimulação.

Realidade virtual (Bayón e Martínez, 2010).

As técnicas de realidade virtual são baseadas na geração de uma realidade perceptiva em tempo real através de um sistema de computador ou interface.

Assim, através da criação de um cenário fictício, a pessoa pode interagir com ele através da realização de diferentes atividades ou joias.

Normalmente, esses protocolos de intervenção geralmente duram cerca de 4 meses, após os quais foi possível observar uma melhora nas habilidades e habilidades motoras dos afetados na fase de recuperação.

Assim, observou-se que os ambientes virtuais são capazes de induzir a neuroplasticidade e, portanto, contribuem para a recuperação funcional de pessoas que sofreram um acidente vascular cerebral.

Especificamente, diferentes estudos experimentais relataram melhorias na capacidade de andar, agarrar ou equilibrar.

Prática mental (Bragado Rivas e Cano-de La Cuerda, 2016)

O processo da prática do metal ou das imagens motoras consiste em fazer um movimento no nível mental, isto é, sem executá-lo fisicamente.

Descobriu-se que através deste processo é induzida a ativação de grande parte da musculatura relacionada à execução física do movimento imaginado.

Portanto, a ativação das representações internas pode aumentar a ativação muscular e, portanto, melhorar ou estabilizar o movimento.

Terapia de espelho

A técnica ou terapia de espelho consiste, como seu nome sugere, na colocação de um espelho, em um plano vertical na frente do indivíduo afetado.

Especificamente, o paciente deve colocar o membro paralisado ou afetado na parte de trás do espelho e a frente saudável ou não afetada, permitindo assim a observação de seu reflexo.

O objetivo, portanto, é a criação de uma ilusão de ótica, o membro afetado em movimento. Assim, esta técnica é baseada nos princípios da prática mental.

Diferentes relatos clínicos indicaram que a terapia com espelho mostra efeitos positivos, especialmente na recuperação das funções motoras e no alívio da dor.

Eletroestimulação (Bayón, 2011).

As técnicas de estimulação magnética transcraniana (TMS), é uma das abordagens mais utilizadas na área de eletroestimulação em acidente vascular cerebral.

O EMT é uma técnica não invasiva que se baseia na aplicação de pulsos elétricos no couro cabeludo, nas áreas do tecido nervoso afetado.

A pesquisa mais recente mostrou que a aplicação deste protocolo é capaz de melhorar déficits motores, afasia e até heminegligencia, de pessoas que sofreram um acidente vascular cerebral.

Referências

1. Balmesada, R., Barroso e Martin, J., & León-Carrion, J. (2002). Déficits neuropsicológicos e comportamentais dos distúrbios cerebrovasculares. Revista Espanhola de Neuropsicologia, 4(4), 312-330.
2. FEI. (2012). Federação Espanhola de Derrame. Obtido de http://www.ictusfederacion.es/el-ictus/.
3. Martinez-Vila, E., Murie Fernandez, M., Pagola, I., & Irimia, P. (2011). Doenças cerebrovasculares. Medicina, 10(72), 4871-4881.
4. Derrame, N. N. (2015). AVC: Esperança através da pesquisa. Http://www.ninds.nih.gov/disorders/stroke/ obtido.
5. Distúrbios neurológicos. (1995). Em J. León-Carrión, Manual de Neuropsicologia Clínica. Madri: Siglo Ventiuno Editores.
6. Doenças Cardiovasculares da OMS, janeiro de 2015.
7. AVC: um problema sócio-sanitário (Ictus FEI).