Características do Evento Sentinela, Diferenças com Eventos Adversos e Exemplos

Umevento sentinela É toda aquela situação inesperada, não relacionada à história natural da doença, que coloca em risco a integridade física, a saúde e até a vida do paciente. Em geral, os eventos sentinela têm a ver com o desempenho do pessoal de saúde.

Esses eventos estão associados, na maioria dos casos, a erros humanos ou de equipamentos durante o processo de assistência médica. A importância da identificação correta de eventos sentinela é que a maioria é evitável ao implementar protocolos de ação corretos. O objetivo é que sua taxa se aproxime de zero.

Os eventos sentinelas têm implicações éticas e legais para o pessoal e a instituição. Embora a execução de todo ato médico tenha responsabilidade individual, as instituições devem garantir a segurança dos pacientes. Para isso, eles implementam protocolos de ação em cada caso, bem como medidas de supervisão adequadas.

Índice

• 1 Principais características
• 2 Diferença entre evento sentinela e evento adverso
• 3 eventos sentinela mais comuns
• 4 exemplos
• 5 Quase-falha
• 6 referências

Características principais

Para que um evento adverso seja considerado um evento sentinela, ele deve atender a duas características fundamentais:

- Produzir danos ou colocar a saúde ou a vida do paciente em risco.

- Estar relacionado a um procedimento durante o processo de atenção à saúde, mesmo que não seja um procedimento médico em si.

Nesse sentido, o primeiro ponto é muito importante, uma vez que há uma tendência de catalogar qualquer erro durante o atendimento ao paciente como um evento sentinela, porém insignificante, e isso não é correto.

Causa dano ou coloca o paciente em risco

Tomemos o caso de um assistente de laboratório que fará uma coleta de sangue e não poderá fazê-lo na primeira punção, sendo necessário tentar o dobro.

Indubitavelmente, isso gera desconforto para o paciente, mas em nenhum caso põe em risco sua saúde ou sua vida, de modo que não pode ser classificado como um evento sentinela.

Pelo contrário, vamos ver o caso em que um paciente que foi dito 3 unidades de heparina, e em vez disso foi dado 3 unidades de insulina porque as garrafas estavam confusas.

Neste caso, a administração de insulina pode induzir hipoglicemia em um paciente não diabético e pode levar à morte. Portanto, este é um evento sentinela.

Relacionado a um ato realizado para os cuidados de saúde do paciente

Se um paciente cai da cama em casa recebendo uma determinada medicação, é um evento adverso, mas se a queda ocorre a partir da mesa, indo para a mesa de raios-X, é um evento sentinela.

Como você pode ver, em ambos os casos é uma queda e em nenhum dos casos houve um ato médico em si (injeção, cirurgia, estudo, etc.). Entretanto, no segundo caso, trata-se de um evento sentinela, uma vez que ocorreu em uma transferência dentro de uma instituição de saúde para realizar um estudo relacionado à saúde.

Como a queda é capaz de causar danos à saúde e à vida do paciente, a segunda queda satisfaz as duas condições para se qualificar como um evento sentinela.

Diferença entre evento sentinela e evento adverso

Os eventos sentinela são caracterizados por serem gerados no âmbito de uma intervenção médica e dependem das condições do ambiente médico e do desempenho do pessoal de saúde.

Em contraste, eventos adversos têm variáveis ​​ligadas ao paciente e sua reação (variáveis ​​biológicas), bem como a elementos ambientais que estão além do controle do pessoal de saúde.

Eventos sentinelas mais comuns

Como já mencionado, os eventos sentinela estão associados a um erro humano ou a uma falha técnica durante a execução de um ato direta ou indiretamente relacionado à assistência médica.

Enquanto alguns eventos sentinela podem ser classificados como erros médicos, outros não. Portanto, por vezes, ambos os termos são confusos quando, na realidade, em algum momento eles se sobrepõem, mas eles não são os mesmos.

Entre os eventos sentinela mais comuns estão:

- Paciente cai.

- Lesões causadas pelo mau funcionamento do equipamento.

- Cirurgias no lugar errado.

- Executar procedimentos errados.

- Atraso na implementação de um tratamento para qualquer circunstância.

- Confusão na administração de um medicamento.

- Administração de hemoderivados destinados a outro paciente.

- Indicação e / ou administração de medicamentos contraindicados.

A lista é longa e pode ser ampliada, abrangendo uma ampla gama de atos médicos e paramédicos. É por isso que o monitoramento e controle de eventos sentinela é tão importante.

Da mesma forma, o desenvolvimento de protocolos destinados a evitar erros humanos e a falha de equipamentos é de extrema importância. O objetivo é que os eventos sentinelas se aproximem de zero.

Exemplos

Alguns exemplos de eventos sentinela são:

- O paciente foi cortado com uma folha solta da cadeira de rodas.

- O olho direito foi operado em vez da esquerda

- Uma cirurgia completa de trauma foi tentada quando um controle de danos foi indicado.

- Um paciente com apendicite é operado 24 horas após a admissão porque não possuía os materiais ou pessoal para realizar a operação antes, mesmo assim - foi indicado para realizá-lo o mais rápido possível.

- O paciente que recebe insulina em vez de heparina.

- Pode ser o caso de dois concentrados globulares chegarem: A para o paciente 1 e B para o paciente 2. Mas quando eles são colocados há uma falha de verificação e cada paciente recebe o concentrado globular que correspondeu ao outro.

- Um paciente conhecido como alérgico à penicilina recebe uma dose desse antibiótico.

Quase-falha 

Finalmente, é importante mencionar as quase-falhas. Estes são nada mais do que potenciais eventos sentinela que foram evitados porque os protocolos de controle e supervisão funcionaram corretamente.

Tomando como exemplo dois dos eventos sentinela mais comuns mencionados anteriormente. Pode ser que os hemoderivados fossem administrados ao paciente errado; no entanto, dado que o número da transfusão deve ser assinado pelo médico, pelo enfermeiro e pelo bioanalista, um dos responsáveis ​​notou e corrigiu o erro.

O mesmo pode ser aplicado à cirurgia do olho errado; neste caso, pensava-se que o olho direito seria operado, mas na lista de verificação do instrumentista e do anestesiologista foi possível confirmar que a cirurgia programada era a do olho esquerdo, evitando assim um erro grave.

Em ambos os casos, os eventos são classificados como quase-falhas, considerando que foi um evento sentinela abortado devido à execução correta das medidas de controle.

Referências

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