Sintomas de hemorragia subaracnoidea, causas e tratamento

O hemorragia subaracnoide é um derramamento de sangue produzido no espaço subaracnóideo. Este último faz parte das meninges cerebrais e é a cavidade através da qual circula o líquido cerebrospinal. Este fluido é responsável por proteger o cérebro de ferimentos graves, serve como colchão.

O espaço subaracnóideo está entre a camada aracnoide e a dura-máter, que são duas das três camadas das meninges cerebrais. Estas são membranas que apoiam, nutrem e protegem o cérebro e a medula espinhal.

A primeira causa de uma hemorragia subaracnóidea é a ruptura de um aneurisma (dilatação das paredes das artérias ou veias). Mais raramente, pode ser causada por uma malformação arteriovenosa.

Aneurismas saculares, isto é, protuberâncias em forma de saco na parede das artérias, são os mais frequentes. Estes correspondem a 95% dos aneurismas que se rompem e que podem causar hemorragia subaracnóidea.

Geralmente, os aneurismas se originam nos ramos arteriais na base do cérebro. Podem ocorrer no polígono de Willis (também chamado de círculo arterial cerebral) ou próximo a ele. Os maiores aneurismas são encontrados na artéria cerebral média.

As áreas mais afetadas pelos aneurismas são: a junção da carótida com a artéria comunicante posterior, a artéria comunicante anterior e a primeira bifurcação da artéria cerebral média na fissura de Sylvian.

A hemorragia subaracnóide é uma condição que pode ocorrer rapidamente e é essencial que a pessoa afetada receba atenção médica imediata para garantir sua sobrevivência. Geralmente ocorre em pessoas de 40 a 60 anos.

Tem uma mortalidade de até 30% no primeiro mês, mesmo aplicando os tratamentos mais atuais. A hemorragia subaracnóidea é uma condição grave que pode deixar sequelas em 60% dos pacientes. 40% dos sobreviventes estão em estado de dependência.

A incidência de hemorragia subaracnóidea é alta nos Estados Unidos, na Finlândia e no Japão, enquanto é menor na Nova Zelândia e no Oriente Médio.

A incidência é especialmente baixa em indianos e africanos da Rodésia, em comparação com os europeus, o que pode ser explicado pela menor taxa de arteriosclerose nessas populações.

Causas

Como já mencionado, a ruptura de um aneurisma é a principal causa de hemorragia subaracnóidea, atingindo 85% das causas não traumáticas.

Outras causas podem ser sangramento devido a malformação arteriovenosa, distúrbios de coagulação ou uso de anticoagulantes.

A hemorragia subaracnóide também pode causar uma lesão traumática devido a um acidente de trânsito ou queda.

Existem diferentes condições que se correlacionam com a formação de aneurismas saculares. Por exemplo: hipertensão, arteriosclerose (endurecimento das paredes das artérias), assimetria vascular no círculo de Willis, cefaléia persistente, hipertensão induzida pela gravidez, uso de analgésicos de longa duração e história Parentes de acidente vascular cerebral.

Embora os aneurismas não sejam congênitos, embora haja algum grau de disposição genética em sua aparência, como ocorre em outras doenças do tecido conjuntivo. Sabe-se que algumas famílias possuem três ou mais membros de primeiro ou segundo grau que tiveram aneurismas.

Aneurismas saculares podem se desenvolver devido à falta de continuidade do músculo liso da camada média nas bifurcações das artérias. A parede da artéria se projeta através do defeito muscular e a formação sacular ou "bolsa" é gerada.

Os sacos têm uma parede fina de tecido fibroso. Nestes, coágulos e fibrina são depositados. Apresenta-se como um balão inchado e a ruptura ocorre quando há uma pressão intracraniana. Isso pode aparecer por vários motivos, como estresse físico ou emocional, levantar objetos pesados, defecar ou fazer sexo.

O risco de ruptura de um aneurisma varia de acordo com seu tamanho. Há menos risco naqueles com menos de 3 milímetros.

Hemorragia subaracnóide pode ocorrer em qualquer idade, até mesmo algumas pessoas nascem com aneurismas que podem causar isso. Esses pacientes devem ter um acompanhamento médico contínuo para prevenir e controlar possíveis complicações.

As mulheres são mais propensas a sofrer hemorragias subaracnóideas do que os homens. Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de hemorragia subaracnóide são o uso do tabaco, abuso de álcool e pressão alta.

Sintomas

A hemorragia subaracnóide é uma emergência médica que requer atenção rápida. O pessoal de saúde deve estar preparado para diagnosticar e encaminhar o paciente para centros especializados para intervir de forma eficaz.

- Quando ocorre uma hemorragia subaracnoide, há um aumento súbito da pressão intracraniana. No começo há uma dor de cabeça intensa e repentina. Os pacientes descrevem-na como "a pior dor de cabeça que já tiveram" e isso pode levar à perda de consciência.

- O vômito também é comum, embora náusea, fonofobia (sensibilidade ao ruído) e fotofobia (sensibilidade à luz) possam ocorrer isoladamente.

- Crises epilépticas podem ocorrer quando a atividade elétrica do cérebro é alterada.

- Por outro lado, pode haver dor no pescoço, dormência no corpo, dor no ombro, confusão, irritabilidade e perda de alerta mental.

- No exame físico, você pode encontrar rigidez no pescoço, embora às vezes só apareça horas após o seu aparecimento.

- O aumento da pressão intracraniana pode ser transmitido para a área do líquido cefalorraquidiano que envolve os nervos ópticos. Isso pode levar à ruptura das veias da retina, causando alterações na visão.

- Durante os primeiros 2 ou 3 dias, pode haver um aumento na temperatura corporal, mas quase nunca sobe para 39 graus.

Outros sinais neurológicos precoces também podem ocorrer após a hemorragia subaracnóidea e variam de acordo com a localização do aneurisma:

- Hemiparesia (fraqueza em apenas uma metade do corpo), especialmente quando há um aneurisma na artéria cerebral medial.

- Paraparesia (leve dificuldade no movimento das extremidades inferiores): pode ocorrer quando há aneurisma na artéria comunicante anterior ou uma malformação arteriovenosa espinhal.

- Ataxia cerebelar (perda de coordenação muscular devido ao envolvimento do cerebelo): quando há dissecção da artéria vertebral.

- Paralisia do terceiro nervo craniano (o nervo oculomotor é afetado, responsável pelos músculos do olho). Ocorre quando há um aneurisma na artéria carótida interna, especificamente no início da artéria comunicante posterior.

- Paralisia do IX (nervo glossofaríngeo) e XIII nervo craniano (nervo hipoglosso responsável pela coordenação dos movimentos da língua): quando há dissecção da artéria vertebral.

Aproximadamente entre 25 e 50% dos pacientes morrem na primeira ruptura do aneurisma, mas uma grande parte sobrevive e melhora nos minutos seguintes. O vasoespasmo cerebral (estreitamento das artérias) pode ocorrer 4 ou 9 dias após a ruptura.

Diagnóstico

Embora seja um dos quadros clínicos mais comuns na neurologia, os erros no diagnóstico são muito frequentes. Pode ser confundido com enxaqueca, meningite, isquemia cerebral, encefalopatia hipertensiva e distúrbios emocionais.

Freqüentemente, a hemorragia subaracnóidea é detectada pela realização de um exame físico. O médico pode ver que os pacientes têm rigidez no pescoço e problemas de visão. Embora para verificar isso, você deve executar outros testes específicos.

Hemorragia subaracnóide é diagnosticada a partir da presença de sangue no líquido cefalorraquidiano. Isso pode ser detectado por meio de tomografia computadorizada ou punção lombar.

Em 90% dos casos, esse sinal pode ser observado se a tomografia for realizada nas primeiras 24 horas. Se este teste for negativo, uma punção lombar deve ser feita. Isso confirma a hemorragia subaracnoidea se for excluído que um vaso tenha sido lesado ao realizar a punção.

A tomografia computadorizada ajuda a localizar o aneurisma e a área de risco de sofrer um vasoespasmo. Quando há uma grande quantidade de sangue, há um risco maior.

Após a tomografia, uma angiografia dos quatro vasos cerebrais deve ser realizada. Geralmente este teste não mostra a causa do sangramento, mas se for repetido nos dias seguintes, o aneurisma pode ser observado.

Se não for provado ser um aneurisma, é melhor realizar uma ressonância magnética para procurar malformações arteriovenosas no cérebro, tronco cerebral ou medula espinhal.

Eletrocardiogramas mostrando alterações ou estudos eletrolíticos do sangue também devem ser realizados. Ou seja, uma análise para medir o nível de minerais presentes no sangue ou na urina.

Da mesma forma, o exame Doppler transcraniano (ondas sonoras que permitem imagens do cérebro e do líquido cefalorraquidiano) pode ser realizado para verificar o vasoespasmo.

Para determinar que a hemorragia subaracnóide existe, o diagnóstico diferencial é importante. Ou seja, certifique-se de que não é confundido com outras condições, tais como a epilepsia, encefalopatias metabólicas, intoxicação alcoólica, tumores que levam a hemorragia, meningite, osteoartrite cervical, contraturas cervicais ... entre outros.

Diferentes escalas também são usadas para medir a gravidade da hemorragia subaracnoidea de acordo com suas manifestações clínicas. As mais comuns são a escala de Hunt e Hess, a escala de Fisher e a escala da Federação Mundial de Cirurgiões Neurológicos.

Tratamento

O tratamento é focado em excluir o aneurisma ou a malformação vascular da circulação. Deve ser feito imediatamente para evitar uma recorrência de hemorragia.

Isto é conseguido através de cirurgia, diminuindo ou diminuindo o fluxo sanguíneo do vaso arterial afetado (embolização).

Isso pode ser feito com balões guiados por cateter para abrir os vasos sanguíneos. Então "bobinas" são colocadas, que consistem em pequenas espirais de metal macio. Eles são introduzidos no aneurisma para que o fluxo sanguíneo seja bloqueado e a quebra seja evitada.

Pacientes que não podem se submeter à cirurgia devem ser tratados até que possam ser operados. Isto implica que eles devem estar em repouso e com uma linha central (cateter).

Pessoas que sofrem de déficits neurológicos significativos devem ser internadas na unidade de terapia intensiva. todas as medidas, incluindo hiperventilação ser usadas para reduzir a pressão intracraniana, usando manitol (diurético) e sedação.

O paciente deve estar em uma sala com pouca luz, isolado e com medicação para prevenir constipação e analgésicos, se necessário.

Convulsões podem ocorrer que geram novos aneurismas, portanto, a administração de anticonvulsivantes é necessária.

Também pode ser necessário tratar vasoespasmos. Para isso, drogas como nimopidina ou papaverina são usadas.

Outra técnica é transluminal (dilatação de uma artéria através de um cateter com um balão que infla e esvazia).

O vasoespasmo também pode ser tratado pela indução de hipertensão e hipervolemia. Isso deve ser feito depois que o aneurisma é operado, pois pode ocorrer ressangramento.

Complicações

A hemorragia subaracnóidea causa complicações não neurológicas que são as mais frequentes e que podem causar a morte. Estas complicações podem ser arritmias cardíacas, edema pulmonar, infecções pulmonares, distúrbios renais e hiponatremia (baixo teor de sódio).

Por outro lado, as complicações neurológicas podem ser:

- Rebleeding: ocorre em 30% dos casos no primeiro mês. Quando há ressangramento, há uma taxa de mortalidade de 70%.

- Vasospasmos: é a principal causa de mortalidade na hemorragia subaracnóide.

- hidrocefalia: o aumento anormal da quantidade de líquido cefalorraquidiano no cérebro. Ocorre em 25% dos casos.

Todos esses danos podem causar lesões cerebrais pela destruição de neurônios.

Dependendo da área do cérebro afetada, a pessoa pode sofrer sequelas, como paralisia ou fraqueza em um lado do corpo, problemas de equilíbrio, afasia (dificuldade em produzir ou compreender a fala), dificuldades de memória, falta de controle de impulso, desinibição, etc. .

Previsão

Aproximadamente 51% das pessoas que sofrem de hemorragia subaracnóide morrem. Enquanto um terço das pessoas que sobrevivem pode ser dependente.

A maioria das mortes ocorre nas próximas 2 semanas, então após esse período, o paciente tem maior probabilidade de sobreviver. 10% deles antes de receber atendimento médico e 25% dentro de 24 horas após a hemorragia. É por isso que é importante consultar o médico imediatamente.

O nível de consciência do paciente no momento da internação, bem como a idade e a quantidade de sangue da hemorragia, são fatores associados ao diagnóstico deficiente.

O período de recuperação da hemorragia subaracnóidea é muito longo e podem surgir complicações se o paciente for mais velho ou estiver com problemas de saúde. Em alguns casos, o tratamento não garante a melhora do paciente e até mesmo alguns morrem após o mesmo.

Deve ser enfatizado que a atenção precoce é essencial. Quando uma pessoa apresenta os primeiros sintomas desta condição, deve ir urgentemente a um centro de saúde.

Referências

1. Becske, T. (12 de agosto de 2016). Hemorragia Subaracnóidea. Retirado do Medscape: emedicine.medscape.com.
2. Bederson, J.B., Connolly, E. S., Bätjer, H. H., Dacey, R. G., Dion, J. E., Diringer, M. N., ... & Rosenwasser, R. H. (2009). Diretrizes para o manejo da hemorragia subaracnóidea aneurismática. Stroke, 40 (3), 994-1025.
3. Mayberg, M.R., Bätjer, H. H., Dacey, R., Diringer, M., Haley, E.C., Heros, R. C., ... & Thies, W. (1994). Diretrizes para o manejo da hemorragia subaracnóidea aneurismática. Circulation, 90 (5), 2592-2605.
4. Micheli, F. E., & Fernández Pardal, M. M. (2011). Neurologia (1ª ed. Em formato digital). Buenos Aires: Editorial Panamericana Medical.
5. Péquiguot H. (1982). Patologia médica Barcelona: Toray-Masson.
6. Suarez, J. I., Tarr, R.W., & Selman, W. R. (2006). Hemorragia subaracnóidea aneurismática. New England Journal of Medicine, 354 (4), 387-396.
7. Ximénez-Carrillo Rico, A. e Vivancos Mora, J. (2015). Hemorragia subaracnoide. Medicina - Programa de Educação Médica Continuada Credenciada, 11 (71), 4252-4262.
8. Moore, K. (7 de dezembro de 2015). Hemorragia Subaracnóidea. Retirado do Healthline: healthline.com.