Qual é a dor do membro fantasma?

O dor do membro fantasma é uma alteração da consciência corporal, derivada na maioria das vezes de alterações localizadas unilateralmente nos hemisférios cerebrais.

É um fenômeno complexo, descrito extensivamente na literatura, mas do qual não temos uma explicação convincente ou tratamentos conclusivos.

É experimentado por 80% das pessoas que sofreram a amputação de um membro, embora se saiba agora que essas sensações podem aparecer após a amputação de qualquer apêndice.

A sensação é que o membro amputado ainda está conectado ao corpo e está trabalhando com o resto dele. De acordo com diversos estudos, entre 70% e 100% dos pacientes amputados reivindicação experimentar sensações exteroceptivos indolores (por exemplo comichão, forma e movimento dos dedos ...) a partir do membro fantasma. Para 60-85% desses pacientes, essas sensações são dolorosas e referem-se a sensações exageradas de formigamento, coceira, ardor, pressão, cólicas, prurido e dormência.

O fenômeno está associado à integração prévia do membro ao esquema corporal e à rapidez da amputação. Por exemplo, pacientes que perdem gradualmente os dedos da hanseníase não experimentam esse fenômeno, enquanto que, se o coto residual for amputado, a experiência aparece. Portanto, devemos ter em mente que esse fenômeno não ocorre com membros congenitamente ausentes.

Ao longo dos anos de pesquisa a sua colocação como fatores ou parâmetros relevantes: a gravidade da lesão inicial, a duração ea intensidade da dor amputação prévia, a idade do paciente (muito prevalente em crianças menores de 6 anos).

Aspectos Históricos

Ambroise Paré descreve em 1551 os diferentes fenômenos relacionados à persistência da percepção sensorial após a amputação de um membro.

No entanto, não é até 1871, quando o termo "Ghost Limb Pain" começa a ser usado para descrever os sintomas dos soldados da Guerra Civil Americana após a amputação de um membro.

Diferenças entre sensação e dor do membro fantasma

É importante diferenciar entre a sensação de membro fantasma e a dor do membro fantasma. Quanto à sensação, é uma percepção não dolorosa da presença continuada do membro amputado e sua aparência atinge quase 100% durante o primeiro mês após a amputação.

Por outro lado, a dor é a sensação dolorosa originada na porção amputada do membro. A incidência é próxima de 85%, embora geralmente diminua com a passagem dos meses parcialmente. Sua incidência e gravidade aumentam nas amputações proximais e nos casos de controle analgésico inadequado antes da amputação.

A probabilidade de que aparece dor do membro fantasma é maior após a amputação de um membro com dor crónica e, em muitos casos, a dor é semelhante ao que é sentida no membro anterior à amputação. Esse tipo de dor é menos provável em crianças e quase desconhecido em amputações congênitas.

As sensações do membro fantasma podem aparecer logo após a amputação do membro ou tardiamente, mas geralmente aparece na primeira semana de amputação. Geralmente, há uma redução na frequência de crises de dor, mas às vezes a dor pode persistir por anos.

Fisiopatologia do membro fantasma

A intensidade da dor dos amputados e a descrição detalhada que eles fazem dessas sensações sugerem a existência de certos mecanismos fisiológicos que constituem a base neurobiológica do membro fantasma.

A intensidade da dor depende de fatores periféricos e centrais. No entanto, devemos levar em consideração a influência de fatores psicológicos na sua evolução e intensidade, pois sabe-se que a percepção da intensidade da dor está intimamente relacionada aos estados emocionais e níveis de ansiedade, estresse e depressão vivenciados pelo paciente. paciente durante todo esse período. Além disso, a referida dor crônica parece modificar a personalidade dos pacientes.

Entre os fatores periféricos, destacamos a influência de:

• Tensão muscular
• O fluxo sanguíneo superficial.
• Corrimento ectópico.

Com relação a tensão muscularGraças a técnicas como a eletromiografia, tem-se observado que as mudanças nesta precedem mudanças na espasmos e sensações dolorosas na compressão do membro fantasma que pode durar vários segundos.

Muitas pessoas que tiveram um membro amputado alegam que a dor diminui com atividades que reduzem a contração muscular do membro residual e aumentam com atividades que aumentam os níveis gerais de contração.

Portanto, alguns dos tratamentos realizados até agora visam reduzir a tensão muscular no membro residual, influenciando a dor.

Em relação a fluxo sanguíneo superficial em um membro, estudos têm sido realizados que descobriram que as terminações nervosas do coto permanecem sensíveis aos estímulos; que a diminuição do fluxo sanguíneo no membro produz uma diminuição em sua temperatura (menor na extremidade distal do que em pontos opostos) e que as taxas de ativação aumentam quando as terminações nervosas se acalmam.

Kristen et al. Observaram que amputados com dor em membro fantasma apresentam alterações da temperatura no membro residual em comparação com outras pessoas sem amputações.

Outros estudos demonstraram a existência de uma relação inversa entre a intensidade da dor do membro fantasma e a temperatura no membro residual, comparada com a do membro intacto apenas em pessoas que descreveram dor como queimação, latejamento e formigamento.

Observou-se que nas pessoas que descreviam a dor dessa forma, observou-se uma relação entre o fluxo sanguíneo no coto e a intensidade da dor e uma relação entre a mudança imediata na intensidade da dor quando o fluxo sanguíneo variava.

Através de técnicas como a termografia, verificou-se que esta diminuição do fluxo sanguíneo não está associada à hiperatividade do sistema simpático generalizado. Uma vez que esta diminuição da temperatura é limitada ao membro amputado. O membro intacto mantém sua temperatura.

Além disso, por meio de procedimentos de bloqueio simpático (interrupção da transmissão nervosa por um período de tempo mais ou menos longo), houve reduções na intensidade da dor em queimação do membro fantasma, mas não a dor descrita com adjetivos diferentes daqueles anteriormente vistos. . Esses dois são motivos que confirmam que a causa da dor fantasma pode ser vascular.

Outros tratamentos utilizados podem ser o uso de betabloqueadores, como o propranolol, que dilatam os vasos sanguíneos periféricos e reduzem a dor a curto prazo.

Se procurarmos uma relação entre tensão muscular e fluxo sanguíneo, podemos concluir que a primeira parece ser mediada pela segunda. Ou seja, o aumento da tensão muscular parece ser mediado pela diminuição do fluxo sanguíneo superficial.

Finalmente, a produção de descargas ectópicas (descargas que ocorrem fora do local em que devem ocorrer), neuromas ou tumores benignos que se originam após a amputação de um membro. No entanto, deve-se ter em mente que a formação de um neuroma e o surgimento da dor fantasma dependem do tipo de amputação, da estimulação do coto e da predisposição da pessoa à dor neuropática. Essas descargas podem ser causadas pela estimulação do coto ou espontaneamente.

Com relação aos fatores centrais, estudos sobre a reorganização do córtex somatossensorial primário após a amputação e a supressão de impulsos aferentes em animais adultos foram realizados.

Ramachandran et al. Eles observaram que em um paciente com um membro fantasma que alegou ter coceira na mão amputada, quando ele coçou o rosto do paciente com um cotonete, eles descobriram que a sensação de coceira do paciente diminuiu.

Esta explicação é apoiada pela existência em pessoas de um mapa cortical da representação do corpo onde há uma correspondência unívoca entre aspectos motores e somatossensoriais (Homúnculo de Penfield).

Neste mapa cada parte do corpo é representada de acordo com a sua importância sensório-motora, ou seja, os lábios ou mãos têm mais representação cortical do que o tronco, portanto são mais sensíveis.

Se uma pessoa perde um braço ou uma perna, sua representação nesse mapa deixa de receber informações desse efetor, entretanto, essa área pode ser invadida pela representação adjacente. Por exemplo, no caso de uma mão ser amputada, a representação adjacente é a da face. Assim, a estimulação do rosto pode fazer uma sensação de mão (fantasma).

Birbaumer e colaboradores sugerem que, em alguns amputados, a reorganização cortical e a dor do membro fantasma podem ser mantidas por impulsos periféricos, enquanto em outros as alterações intracorticais são mais importantes.

Em suma, um modelo explicativo completo da aparência da dor do membro fantasma deve incluir fatores periféricos e centrais, bem como supor que as memórias nociceptivas estabelecidas antes da amputação podem ativar a dor do membro fantasma de forma eficaz.

O desenvolvimento dessa memória nociceptiva somato-sensorial, responsável pela perpetuação da dor, depende de aspectos como:

• A dor e o estresse causados ​​por ela antes da amputação.
• O tempo que passou entre dor e amputação (quanto menor, maior a probabilidade de perpetuação do quadro).
• Intensidade da dor antes da amputação e a existência de impulsos nervosos mais complexos de situações relacionadas ao momento da dor (cheiros, visões de lesões ...).
• Isso, juntamente com a ansiedade desencadeada, pode dar origem à síndrome de dor crônica pós-traumática.

Tratamento da dor do membro fantasma

O tratamento desse padrão de dor continua sendo um desafio, pois continuam sendo patologias de difícil controle analgésico. Nos últimos anos, maior ênfase tem sido colocada na prevenção da dor, evitando a criação da memória somatossensorial que mencionei anteriormente.

No pré-operatório, os pacientes devem ser informados de que, após a amputação, devem esperar uma sensação fantasma, o que é normal e não prejudicial. No pós-operatório, devem examinar regularmente o coto, controlando sua aparência, sensação e função. Além disso, uma maneira de evitar isso é colocando uma prótese funcional e estética o mais rápido possível.

Ele interveio na dor do membro fantasma a partir de diferentes perspectivas, mas a análise das consequências destes tratamentos em pacientes, demonstram a ineficácia daqueles que não afetam os mecanismos subjacentes.

Assim, os pacientes aprendem a controlar o fluxo de sangue no membro fantasma pode aliviar a dor queima do mesmo, e aprender a controlar o controle de tensão muscular dor fantasma do tipo espástica.

Quanto ao tratamento farmacologico, Viu a eficácia a longo prazo de antagonistas opióides de NMDA receptores, anticonvulsivantes, antidepressivos, calcitonina e anestésicos que influenciam a dor, função, humor, sono, qualidade de vida, satisfação e efeitos adversos não Eles são muito claros.

Dentro do tratamento neuropsicológico técnicas úteis como biofeedback e hipnose têm sido descritas no tratamento de amputados que não apresentaram alterações psiquiátricas significativas.

Sherman relata que os pacientes com dor espasmódica se beneficiam do biofeedback da tensão muscular e os pacientes com dor em queimação se beneficiam do biofeedback da temperatura.

Por sua parte, Ramachandran, baseado em sua teoria sobre o que acontece em pacientes com dor no membro fantasma, cria uma caixa de espelho. Esta caixa contém um espelho localizado no centro, quando o paciente entra no membro desencaixado, pode ver o reflexo de seu braço no espelho, e, assim, sente que o membro está presente apesar de ser amputado. O paciente movimenta o braço, e através do feedback visual e eliminando posições potencialmente dolorosas, ele consegue dar feedback ao cérebro e aliviar a dor que ele sente.

A explicação por trás disso é que o cérebro decodifica a nova informação automaticamente, sem que o paciente precise acreditar nela. No incongruência que o cérebro recebe, resolve descartando os sinais provenientes do membro amputado, em que o espaço de memória de dor do membro fantasma é varrida pela nova informação proveniente da via visual.

Ramachandran recomenda que, para que esta técnica seja eficaz, os exercícios devem ser repetidos diariamente durante pelo menos 5 a 10 minutos, durante pelo menos três semanas. Dessa forma, haveria um fenômeno de superaprendizado com o qual a informação antiga e dolorosa seria apagada gradualmente da memória do cérebro por novas informações visuais de que o membro é saudável.

Seria uma realidade virtual que oferece um sinal de feedback visual externo, que extingue o traço de memória anterior.

Por outro lado, também são utilizadas técnicas de tratamento da reabilitação muscular, como realce muscular, higiene postural, eletroterapia analgésica, massagem e estimulação tátil.

Conclusão

Como você pode ver a pesquisa sobre dor do membro fantasma ter sido diferente, tentando responder a este fenômeno peculiar que afeta a maioria das pessoas que se submeteram a uma amputação. Assim, aspectos fisiopatológicos e psicológicos têm sido estudados, assim como estratégias de intervenção voltadas ao tratamento paliativo da dor.

No entanto, ainda há um caminho a percorrer e uma possível abordagem seria ter esses pacientes para auxiliar no planejamento de futuras intervenções ...

Bibliografia

1. Flor, H., Birbaumer, N. e Sherman, R.A. (2001). Dor do membro fantasma. Revista Sociedade Espanhola de Dor, vol. 8 pag. 327-331.
2. Ford AH, Shannon C. Dor Fantasma. Em: BM Abrams, Benzon HT, Hahn MB, e outros, editores. Tratamento prático da dor, terceira edição. Madri: Harcourt-Mosby; 2002. p. 223-34.
3. Nikolajsen L, Ilkjaer S, Kroner K, e outros. A influência da dor na reamptação no coto pós-stumptation e dor fantasma. Pain Sep 1997; 72: 393-405.
4. Olarra, J. e Longarela, A. (2007). Sensação de dor no membro fantasma e no membro residual após 50 anos de amputação. Revista Sociedade Espanhola de Dor, vol. 6, página 428-431.
5. Imagem de origem.