Sinal de causas de Westermark, sinais, falsos positivos

O Sinal de Westermark é um achado da radiografia torácica quase patognomônica de tromboembolismo pulmonar sem infarto pulmonar. Quando ele aparecer no início do estágio chamado embolia pulmonar aguda, permitindo o tratamento início antes do pulmão sofre um infarto, o que melhora o resultado do quadro clínico.

Foi descrita pela primeira vez em 1938 pelo Dr. Nils Westermark, do Hospital St. Göran, em Estocolmo, na Suécia. O sinal ainda é válido até hoje, dado que sua especificidade é muito alta; no entanto, sua ausência não exclui a presença de tromboembolismo.

Embora seja um achado radiológico muito útil porque é raro no contexto do desenvolvimento de novas tecnologias de diagnóstico, a tendência atual é a confiar mais na tomografia computadorizada (TC), uma vez que fornece informações não só sobre o estado do pulmão, mas no resto das estruturas torácicas.

Índice

• 1 Achados radiológicos
• 2 causas
• 3 sinais associados
• 4 Sensibilidade e especificidade
• 5 falsos positivos
  • 5.1 Condições técnicas
  • 5.2 Fatores constitucionais
  • 5.3 Condições patológicas
• 6 referências

Achados radiológicos 

Westermark sinal é caracterizado por uma área radiotransparente (menor densidade do que o tecido circundante), triangular com o seu vértice dirigido para o hilo do pulmão.

A extensão da área que tem o sinal é variável, e pode ser muito pequena quando o tromboembolismo afeta apenas um segmento do pulmão muito grande, ou quando afeta um lobo inteiro. É até possível que ele ocupe todo o pulmão em casos de envolvimento do tronco principal da artéria pulmonar.

Outra característica do sinal Westermark é diminuída vasculatura do parênquima pulmonar, ou seja, a rede de pequenos capilares pulmonares é menos visível na área radiolúcida.

Causas

A presença do sinal de Westermark é devido à hipoperfusão do tecido pulmonar na área de tromboembolismo.

Quando não atingir a quantidade normal de sangue para o parênquima pulmonar (devido a enfarte), a densidade radiográfica das diminuições de tecido e, portanto, parece preto na radiografia (radiolucidez) na zona irrigada pela vaso afectado.

A este respeito, uma vez que as artérias pulmonares tendem a se dividir em pares ramos (uma artéria dá dois ramos, cada um dos quais dá dois ramos, e assim por diante) é fácil de entender a forma triangular da área radiolúcida.

O vértice corresponde ao ponto em que a artéria comprometida (primária, lobar ou segmentar) é bloqueado e a base correspondente aos últimos ramificiaciones destes.

Sinais associados 

Quando o tromboembolismo pulmonar ocorre na artéria pulmonar principal, o sinal de Westermark é geralmente acompanhado pelo sinal de Fleischner.

Fleischner sinal é o alargamento da artéria pulmonar proximal associada com a amputação do mesmo no ponto onde a obstrução trombo gerado.

A combinação de ambos os sinais é praticamente inequívoca, portanto, o médico está autorizado a iniciar o tratamento para o tromboembolismo pulmonar imediatamente.

Sensibilidade e especificidade 

O sinal de Westermark aparece apenas em 2% a 6% dos casos de tromboembolismo pulmonar sem infarto; isto é, não aparece com frequência, mas quando ocorre quase certamente é devido à presença de tromboembolismo pulmonar.

No estudo PIOPED orientada para determinar o valor diagnóstico dos diferentes achados radiológicos, quando comparado com o diagnóstico padrão ouro (cintilografia pulmonar) - foi determinado que o sinal de Westermark é muito sensível, uma vez que ocorre em menos de 10% os casos.

No entanto, quando o sinal Westermark aparece, a certeza diagnóstica aproxima-se de 90%, o que o torna um sinal muito específico que autoriza o início do tratamento quando é detectado.

Apesar disso, o estudo PIOPED conclui que nenhum dos achados na radiografia de tórax (incluindo sinal Westermark) é suficiente para um diagnóstico preciso de embolia pulmonar (PE).

Nesse sentido, a identificação de qualquer um dos sinais permite suspeitar do diagnóstico, embora sua ausência não o exclua.

Portanto, recomenda-se que a cintilografia pulmonar (estudo de escolha), ou tomografia computadorizada de tórax ou angiografia pulmonar (sujeito à disponibilidade de recursos e condição clínica do paciente), como um estudo de diagnóstico de escolha em todos os casos em que se suspeita TEP

Falsos positivos 

Embora seja verdade que este é um achado muito específico, há sempre a possibilidade de resultados falso-positivos; isto é, condições em que o sinal de Westermark aparece (ou parece aparecer) sem tromboembolismo pulmonar.

Isso se deve a certas condições técnicas, anatômicas ou fisiológicas que podem gerar imagens semelhantes ao sinal de Westermark; Entre essas condições estão as seguintes:

Condições técnicas

- Raio X muito penetrado.

- Má alinhamento durante a exposição a raios-X (tórax girado).

- Equipamento de radiologia de baixa resolução.

- Radiografia feita com equipamento portátil (geralmente as condições técnicas para estas radiografias não são ideais).

Fatores constitucionais

Em alguns casos, as características anatômicas e constitucionais do paciente podem gerar um resultado falso positivo; Isso geralmente pode ser visto em:

- Pacientes com mamas proeminentes que geram um aumento relativo na densidade pulmonar na região mamária, o que cria a ilusão de uma área radiolúcida na periferia.

- Assimetria dos tecidos moles do tórax (como nos casos de pacientes submetidos à mastectomia radical unilateral ou agenesia do músculo peitoral maior), gerando um efeito ótico que pode ser confundido com o sinal de Westermark.

Condições patológicas

Algumas condições médicas podem apresentar achados muito semelhantes ao sinal de Westermark, criando um grau de confusão que pode complicar o diagnóstico. Entre essas condições estão:

- Enfarte de ar focado (obstrução de um brônquio secundário devido a infecção ou tumor).

- hiperinsuflação compensadora (devido a doença ou cirurgia pulmonar contralateral).

- Enfisema com a presença de touros. Dependendo da forma e posição de um touro, pode ser confundido com a imagem do sinal de Westermark.

- Cardiopatias congênitas associadas à hipoperfusão pulmonar, como no caso da tetralogia de Fallot, atresia tricúspide e malformação de Ebstein.

Em todos esses casos, a correlação com os achados clínicos é imprescindível, a fim de evitar erros de diagnóstico.

A esse respeito, em qualquer paciente sem fatores de risco para tromboembolismo pulmonar, cujos sintomas clínicos não correspondem a essa entidade, a possibilidade de um falso positivo deve ser considerada se houver achados na radiografia de tórax que se assemelhem ao sinal de Westermark.

Em qualquer caso, a tomografia computadorizada do tórax será muito útil para estabelecer o diagnóstico inicial e o diferencial, embora o achado clínico durante o exame físico deva ser sempre tomado como a pedra angular do processo diagnóstico.

Referências 

1. Worsley, D.F., Alavi, A., Aronchick, J. M., Chen, J.T., Greenspan, R. H., & Ravin, C.E. (1993). Achados radiográficos de tórax em pacientes com embolia pulmonar aguda: observações do estudo PIOPED.Radiologia, 189(1), 133-136.
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4. Batallés, S. M. (2007). Sinal de Westermark.Revista argentina de radiologia, 71(1), 93-94.
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