Sintomas de mutismo acinético, causas e tratamento

O mutismo acinético ou maior apatia é uma falta subjetiva de pensamento, na qual a pessoa não é capaz de iniciar qualquer movimento ou mesmo fala sozinha. Por exemplo, esse paciente, embora com sede, pode estar sentado em frente a um copo de água sem beber dele.

Isso pode ser devido a danos às estruturas cerebrais que parecem lidar com a motivação para realizar comportamentos, estando imersos em um importante estado de apatia.

Podemos definir o mutismo acinético como uma diminuição ou ausência de espontânea embora habilidades motoras estão intactos como a fonte do problema, como dissemos, é tipo motivacional (afecta dopaminérgico circuitos do cérebro).

É uma síndrome difícil de diagnosticar, pois pode fazer parte de estados alterados de consciência. E às vezes aparece como um continuum sendo o silêncio acinético situado entre o coma e o retorno à vigília.

O caso de Emilio

Rodriguez Triviño, e Arnedo Ruiz (2012) descreveu um caso curioso de um paciente que, após várias cirurgias cerebrais, apresentou o que é definido como "mente vazia".

O paciente, que chamaremos de "Emilio", tinha 70 anos quando um tumor benigno (meningioma) foi detectado no córtex cerebral. O paciente sentia que tinha objetos de nomeação de dificuldade e descrever situações, além de motor para tocar saxofone, uma tarefa anteriormente realizada sem problemas à medida que tocava na banda de sua falta de jeito pessoas.

Ele também gostava de cuidar de seu jardim e estava começando a ter problemas que ele não tinha antes.

Uma craniotomia foi realizada para eliminar o tumor que passou sem complicações. Um ano depois, em uma revisão, vários nódulos tumorais foram detectados, então este paciente teve que passar por múltiplas intervenções cirúrgicas e radiocirúrgicas por 6 anos.

Isto resultou em várias complicações, como Emilio veio a apresentar hemiparesia direita (isto é uma condição comum após dano cerebral no lado direito do corpo enfraquece) e dificuldades motoras que ele recuperado com o tratamento.

No entanto, outra ressonância magnética revelou um novo tumor que ocupou o córtex cingulado anterior. Depois de operar novamente para extraí-lo, o paciente foi avaliado, diagnosticando sua condição como mutismo acinético.

Causas do mutismo acinético

A causa mais comum de mutismo acinético é vascular, embora existam alguns casos cuja origem é a exposição ou ingestão de toxinas, infecções ou processos degenerativos.

As lesões vasculares que causam esta doença causam infartos em:

- A artéria cerebral anterior, que danifica o córtex cingulado anterior e partes do lobo frontal.

Além disso, ele não aparece apenas devido a lesões no córtex cingulado anterior, mas também devido a danos nas conexões de áreas frontais com áreas subcorticais.

Para entender a origem desta doença, é importante notar que uma das principais áreas que receberam dopamina sistema dopaminérgico meso-cortical, recebimento de informações de áreas mais profundas do cérebro que compõem o famoso sistema de recompensa do cérebro.

Este sistema é essencial para motivar comportamentos de sobrevivência, como a perpetuação da espécie ou a procura de comida. Portanto, não é surpreendente que, se os circuitos dopaminérgicos estiverem danificados, se desenvolva um estado de apatia.

- As artérias talâmicas paramedianas.

- artérias que fornecem os gânglios basais: danos em-basal conexões do cérebro frontal vai isolar as áreas frontais de estruturas, tais como o núcleo caudado, globus pallidus, putâmen e cápsula interna, que são muito importantes para a pessoa a encontrar motivação conduta comportamentos

- Ou infartos nas artérias do cerebelo que danificam a parte posterior do cerebelo e a área do vermis. Verificou-se que o cerebelo pode estar associado a funções como fluência verbal, memória de trabalho, emoções ou planejamento de tarefas (curiosamente, muito típico do lobo frontal). Em qualquer caso, mais pesquisas são necessárias para saber exatamente como se manifesta no mutismo acinético.

Em conclusão, as estruturas danificadas no mutismo acinético parecem participar da iniciação e manutenção do comportamento, além da motivação para acioná-lo. O que entendemos aqui por motivação?

Neste contexto, é definido como a energia necessária para alcançar algo que é desejado ou para evitar algo aversivo e que é influenciado pelo estado emocional (Stuss e Benson, 1986). É como se a vontade estivesse faltando e a pessoa não pudesse ser colocada no lugar para cobrir suas necessidades, permanecendo quieta e silenciosa o tempo todo.

É por isso que se chama "ter uma mente vazia" (Rodríguez et al., 2012). De fato, Damasio (1999) descreve que pacientes que se recuperaram do mutismo acinético, quando perguntados por que não falaram quando tinham a doença, disseram "é que nada veio à mente”.

Sintomas

Os sintomas mais comuns e distintivos são:

- Falha em iniciar ações voluntárias espontâneas.

- Eles permanecem imóveis, inativos durante todo o dia (acinesia). Eles só executam comportamentos automáticos.

- Silêncio e falta de gesticulação (por exemplo, eles não indicam sinais que mostram que estão ouvindo ou entendendo o que os outros estão dizendo)

- Se há fala, é muito escassa e é caracterizada por hipofonia (baixo volume da voz), e por arrastar palavras. A pronúncia e a sintaxe são geralmente corretas, desde que não haja danos nas estruturas cerebrais dedicadas à linguagem.

- Sim, eles entendem o que lhes perguntam, mas não parece assim à primeira vista, já que quando respondem respondem coerentemente. Eles respondem principalmente quando perguntados sobre informações biográficas, como seu nome ou data de nascimento. Se eles são outro tipo de pergunta, eles preferem responder com "sim", "não" ou monossílabos.

- Eles geralmente não respondem se as perguntas são abertas ou envolvem conteúdo emocional ou emocional.

- Normalmente eles não iniciam conversas, não fazem perguntas, nem sequer fazem pedidos em relação às suas necessidades básicas: comer, beber, ir ao banheiro. Eles não expressam o que querem ou parecem fazer nada para alcançá-lo.

- Freqüentemente acontece que eles só podem executar ações se outra pessoa os ajudar a iniciá-los. Eles podem usar os objetos sem nenhum problema, mas nunca iniciam o movimento de livre e espontânea vontade. De acordo com o exemplo que colocamos diante do copo de água, Emilio, se estivesse com sede, não beberia até que alguém colocasse o copo na mão.

- Perseveraciones motor: significa executar ações motoras repetitivas desprovidas de propósito. Por exemplo, no caso de Emilio, ele continuamente dobrava a ponta da camisa com os dedos. O que indica que não há problemas na realização dos movimentos, mas na vontade de iniciá-los.

- Outro sintoma distintivo é que esses pacientes diante de um estímulo prejudicial podem "acordar", isto é, reagir agitando e até emitindo palavras (Godefroy, 2013).

- Quanto aos estados emocionais, eles parecem ser variáveis ​​em cada caso. Alguns têm expressões emocionais quase imperceptíveis, enquanto outros têm alterações importantes, às vezes típicas de danos cerebrais frontais, como explosões emocionais impulsivas e desinibidas.

No entanto, os sintomas podem variar de acordo com os déficits funcionais causados ​​por cada área cerebral afetada.

Tipos

Dois tipos de mutismo acinético foram definidos dependendo de onde as lesões estão no cérebro e os sintomas que causam:

Mutismo acinético dianteiro

É o mais comum e está associado a lesões focais unilaterais ou bilaterais do córtex cingulado anterior.

Se esta lesão for unilateral, os pacientes geralmente se recuperam algumas semanas depois, mas se for bilateral, apresentará uma perda total do início do comportamento espontâneo que não é reversível. Às vezes, o dano também pode se estender para a área motora suplementar, causando déficits de movimento.

Mutismo mesencéfalo azenético-mesencéfalo

É devido ao envolvimento do diencéfalo, especialmente o sistema reticular ativador ascendente. Este tipo tem menos vigilância que o mutismo tipo frontal e também é diferente daquele em que o paciente apresenta paralisia do olhar vertical.

Diagnóstico diferencial

Como dissemos, é difícil detectá-lo, pois é difícil avaliá-lo porque os pacientes têm dificuldade em responder aos testes e devemos conseguir realizar uma avaliação neuropsicológica efetiva. Por essa razão, é fácil confundir o mutismo acinético com outras condições ou distúrbios.

Portanto, cautela deve ser usada para não ser confundida com:

• Estado vegetativo: Diferentemente do mutismo acinético, no estado vegetativo há o que é conhecido como coma vigília, um estado em que o paciente não pode seguir estímulos visuais externos com os olhos, mesmo que estejam abertos; eles não podem se expressar ou seguir ordens simples. Eles retêm alguns reflexos, mas não podem realizar comportamentos porque precisariam processar com estruturas cerebrais mais corticais que os pacientes com mutismo acinético tivessem intactos.
• Estado de consciência mínima: em um silêncio acinético, não é respondido devido a um estado grave de apatia e apatia que o faz não se mexer ou falar espontaneamente; mas ao contrário da consciência mínima, se eles podem emitir respostas coerentes quando são encorajados e iniciar movimentos quando são ajudados.
• Síndrome do cativeiro: o movimento não é causado pela paralisia dos membros causada por danos nos tratos espinhal e corticobulbar, deixando intactas a maioria das funções cognitivas, movimentos oculares verticais e piscadas (que eles freqüentemente usam para se comunicar).
• Afasia: Pode ser difícil fazer uma distinção, já que em alguns casos o mutismo acinético e a afasia podem ocorrer ao mesmo tempo. A principal diferença é que a iniciativa e a motivação para se comunicar são preservadas em afásicos, enquanto os pacientes com silêncio acinético não os possuem.
• Abulia: estaria em um nível imediatamente abaixo do mutismo acinético, sendo mais suave.
• Depressão

Reabilitação

Quais devem ser os objetivos da reabilitação?

- O principal deles, reduza a apatia. A apatia é caracterizada por uma alteração na capacidade de estabelecer objetivos, falta de motivação, perda de iniciativa e espontaneidade, indiferença afetiva. Também é geralmente associada à falta de consciência da doença, que tem um impacto muito negativo na vida da pessoa e no seu funcionamento neuropsicológico geral. É necessário reduzir esta apatia e aumentar a colaboração do paciente para uma reabilitação satisfatória.

- Maximize seu Independência

- Como no caso de Emilio, a família geralmente pede que ele possa realizar o atividades da vida diária que eu costumava fazer normalmente.

Aspectos a ter em conta para a reabilitação (Sanz e Olivares, 2013)

Reabilitação neuropsicológica consiste na aplicação de estratégias de intervenção que visam garantir que pacientes e familiares possam reduzir, enfrentar ou gerenciar déficits cognitivos.

Para isso, funcionará diretamente melhorando o desempenho das funções cognitivas através da repetição de exercícios.

Você pode intervir nos déficits de 3 maneiras:

• Através da restauração (treinamento direto, recupere a função danificada).
• Através de compensação (use as capacidades que estão intactas para minimizar as conseqüências negativas dos afetados).
• Por meio de substituição (é usado quando as duas técnicas mencionadas não são possíveis, e é uma questão de encarar os danos ensinando o afetado a manipular dispositivos e sinais externos para minimizar essas limitações).

Aspectos importantes a considerar:

• É importante começar a reabilitação o mais rápido possível.
• Essencial para desenvolver um trabalho interdisciplinar, com vários profissionais de diferentes áreas.
• Para que um programa de intervenção neuropsicológica seja efetivo, deve-se ter uma organização hierarquizada das tarefas de acordo com seu nível de dificuldade, atingindo a cada momento um equilíbrio entre as habilidades do paciente e a dificuldade da tarefa.
• Os principais objetivos a alcançar serão o autocuidado, a independência e a integração.
• Não esqueça os aspectos emocionais.
• Adapte a reabilitação de modo que seja tão generalizável quanto possível para situações cotidianas.
• Reestruture o ambiente do paciente, se necessário (chamado de estratégias ambientais).
• Quando você está em uma fase mais avançada do tratamento, desenvolva estratégias metacognitivas. Ou seja, tentar que o paciente adquira estratégias internas que lhe permitam controlar sua própria atenção, evitar se distrair com qualquer estímulo, planejar uma sequência de tarefas, usar regras mnemônicas, tomar decisões de forma adequada, etc.

Tratamento

• Tratamento farmacológico: para reduzir a apatia, principalmente os agonistas da dopamina, como a levadopa ou a bromocriptina, uma vez que as vias dopaminérgicas são geralmente afetadas.
• Alcançar um nível mínimo de colaboração do paciente é absolutamente necessário para começar a trabalhar. Pode começar estimulando a conscientização do déficit, o que significa que temos que fazer a pessoa perceber que ele tem um problema e que ele deve se esforçar para se recuperar.
• Realize atividades familiares valiosas para a pessoa, que possam "despertar" comportamentos previamente aprendidos.
• É essencial para isso que a família coopere na terapia, pois passa a maior parte do tempo com o paciente. Você tem que educá-los para gerenciar adequadamente o ambiente em que o paciente vive, estruturar as atividades da vida diária para torná-los mais simples. É apropriado que eles ajudem o paciente a iniciar as ações, tentando torná-las tarefas motivadoras, e que elas se adaptem ao nível cognitivo da pessoa afetada.
• É útil perguntar a família, amigos, o que o paciente gostava de fazer antes, o que o motivou, que hobbies ele tinha, etc. Desta forma, podemos conhecer melhor a pessoa afetada e desenvolver atividades terapêuticas que o motivem e sejam agradáveis ​​para ele.
• Divida as atividades em pequenos passos e com instruções claras sobre sua execução. Quando você faz isso corretamente, você recebe sempre um feedback imediato após cada etapa. É apropriado garantir que a falha não ocorra para que não fique frustrada.
• Comece a treinar atividades relacionadas à cobertura de necessidades básicas, como comer, beber, ir ao serviço ... para aumentar a autonomia do paciente o mais rápido possível.
• É mais provável que o paciente responda ou emita qualquer comportamento se tiver a escolha entre duas alternativas.
• É melhor dar ordens claras e firmes.
• Não sature a pessoa com atividades, pois ela pode se tornar cansativa e, portanto, uma confusão muito comum surge entre a apatia e a fadiga.
• O apoio emocional da família é muito importante: eles devem fazer o paciente sentir que está disposto a ajudá-lo, expressando afeição (mas NUNCA tratando o paciente com dor ou como se fosse uma criança) e não perdendo a esperança. Tente visualizar a situação como esperançosa, dando à pessoa afetada a compreensão de que a situação melhorará, sem dúvida. Dê expectativas positivas para o futuro, evite mostrar gritos e reclamações em frente ao paciente, pois isso pode afundá-lo. (Carrión, 2006).
• Mostre à família e ao paciente os avanços, por mais leves que sejam.
• O paciente deve sentir que pouco a pouco sua vida está normalizando: é bom ter uma rotina, mas não é essencial se trancar em casa. É uma coisa positiva visitar amigos e tentar levá-lo a ambientes onde ele costumava ir.
• O "efeito telefone": Yarns & Quinn (2013) descreve um caso surpreendente de um paciente com mutismo acinético que começou a falar por telefone com sua esposa. Este paciente falou e respondeu a perguntas satisfatoriamente por telefone, mas pessoalmente apresentou mais dificuldades. Depois de um tempo, observou-se que pouco a pouco a interação verbal estava melhorando em todas as áreas, generalizando-se. Parece ser eficaz desde que seja acompanhado por tratamento farmacológico.
• Estratégias comportamentais: encadeamento reverso: decomponha a tarefa em etapas e peça ao paciente para dar o último passo. Para fazer isso, primeiro complete a tarefa (por exemplo, escovar os dentes), pegando o braço do paciente e fazendo todos os movimentos. Em seguida, a tarefa é repetida com ajuda, mas o último passo deve ser feito apenas pelo paciente (boca seca). Incentive-o a fazê-lo "agora você deve secar sua boca com a toalha, venha" e reforce-o quando ele o fizer. Em seguida, a tarefa é repetida até que o paciente possa escovar os dentes sem qualquer ajuda. Foi visto que esta técnica é muito útil para pacientes com problemas de motivação.
• Análise de tarefas: Consiste em dividir uma tarefa em pequenas etapas sequenciais e anotá-las em uma lista. Isso permite verificar se cada caso está concluído. Essa técnica torna o início, o acabamento e o acompanhamento da atividade muito mais fáceis. Além disso, reduz a fadiga, de modo que menos energia é consumida porque o paciente não deve planejar, organizar e lembrar os passos necessários para atingir um objetivo. É muito útil estabelecer uma rotina das atividades que devem ser realizadas diariamente, pois, se repetidas consistentemente, elas podem ser convertidas em hábitos automáticos.
• Em um segundo momento, outra estratégia é desenvolvida dedicada a aumentar a frequência de comportamentos desejáveis, mas pouco frequentes, recompensando seu desempenho com consequências muito agradáveis ​​para o paciente. Para fazer isso, uma lista deve ser feita do que é conhecido pelo paciente e outra lista do que se espera que seja feito para alcançá-lo. Para saber se é útil para o paciente (porque normalmente é preenchido pela família), ele deve avaliar cada item da lista de 1 a 10 de acordo com o grau de dificuldade ou, dependendo do grau de prazer que produz.

Referências

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2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Neuropsicologia Através de casos clínicos. Madri: médico-pan-americano
3. Carrión, J. L. (2006).Dano cerebral: um guia para famílias e terapeutas: Delta
4. Cortés, Ana Sanz e María Eugenia Olivares Crespo. (2013). REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA EM PACIENTES COM TUMORES CEREBRAIS. Psico-oncologia9, 2/3: 317-337.
5. Damasio, A. R. (1999). O sentimento do que acontece: corpo e emoção na tomada de consciência. Nova Iorque: Harcourt.
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10. Yarns, B.C., & Quinn, D.K. (2013). Efeito do telefone no mutismo acinético de lesão cerebral traumática.Psicossomática: Revista de Consulta e Psiquiatria de Ligação, 54(6), 609-610.