O que é terapia dialética comportamental?

O terapia dialética comportamental pertence às terapias de terceira geração ou terapia contextual, e tem sido nos últimos anos uma das importantes contribuições para a terapia cognitivo-comportamental, bem como no campo da psicoterapia em geral. Foi o primeiro tratamento psicoterapêutico que demonstrou eficácia em ensaios clínicos controlados.

DBT foi desenvolvido por Marsha M. Linehan e sua equipe nos anos 90, com o objectivo de conhecer pessoas o comportamento autolítico, suicidas e parasuicidal como aqueles com transtorno de personalidade borderline, onde a base constitucional da doença é a alta reatividade emocional e a falta de regulação.

A diferença entre o comportamento suicida e parasuicidal é que os primeiros são tratados com desfecho fatal atos deliberados tentando e executa uma pessoa plenamente consciente das consequências finais desse ato. E os segundos são atos com um resultado não fatal que o indivíduo tenta sem a intervenção dos outros.

Pacientes borderline apresentam déficits cognitivo-comportamentais em vários aspectos, como relações interpessoais, controle de emoções e tolerância ao sofrimento.

É verdade que, apesar de que era o objetivo principal, já foram feitas adaptações para aplicar a outras populações aplica a pacientes com outras comorbidades e distúrbios alimentares e depressão crônica em idosos, mas estas adaptações só pode ser considerado em fase experimental.

Diferenças entre terapia dialética comportamental e terapias comportamentais cognitivas

Embora a terapia dialética comportamental reúna técnicas cognitivas e comportamentais em seu procedimento, existem diferenças notáveis ​​em relação aos seguintes aspectos:

• A TDC atribui uma grande importância para a aceitação e a validação do comportamento do paciente e terapeuta na presente (influência de terapias de terceira geração).
• Trabalha com os comportamentos que interferem na terapia.
• A relação terapêutica adquire um papel relevante no tratamento e é considerada crucial para o progresso do CDT. Esse relacionamento combina aceitação com mudança, flexibilidade em termos de limites, ênfase em habilidades e aceitação de déficits.
• Ênfase da aceitação radical do comportamento e da realidade. Essa aceitação implica a ausência de um julgamento de valor que não seja passivo ou resignado, mas está comprometido com a mudança.

O fundamento teórico da terapia dialética comportamental

terapia dialética comportamento, incluindo abordagem cognitivo-comportamental-dialético, longe da abordagem de Beck e seus concentrados de terapia cognitiva esquemas de modificação cognitivos e se aproxima de uma abordagem mais comportamental.

Isso dá mais importância aos aspectos reforço de comportamento e leva em conta uma variedade de fontes e técnicas que merecem consideração como modelo integrador, incluindo ciências comportamentais filosofia dialética e Zen prática (mindfulness) teóricas.

Filosofia dialética refere-se à dialética / diálogo que ocorre entre natureza, realidade e comportamento humano. O princípio fundamental é aquele estabelecido entre mudança e aceitação. Isso é fundamental para entender o transtorno de personalidade limítrofe, porque o pensamento, o comportamento e as emoções dicotômicas características dessas pessoas são fracassos dialéticos.

O centro de ação do terapeuta é uma função dos processos dialéticos. Isto joga com um equilíbrio entre tentar mudar o paciente, trabalhando nos objetivos do tratamento, apoiando os pontos fortes e aceitando os fracos. Isso envolve validar sua experiência, entender o que você sente e faz e não reprovar seus erros.

A abordagem teórica de Linehan é baseada em uma abordagem biossocial, de onde ele conceitua o transtorno de personalidade borderline. Esta é conceituada como uma criança emocionalmente vulnerável, tendo um sistema de regulação emocional disfunção, produto da interação entre aspectos ambientais e biológicas invalidem expressão emocional.

O sujeito é muito sensível a estímulos emocionais e tem a tendência de vivenciar emoções e dificuldades muito intensas no que diz respeito ao retorno à sua linha emocional. As dificuldades na modulação emocional estão relacionadas a essa alta reatividade, o déficit na regulação das emoções faz com que elas apresentem uma reação emocional exagerada.

Conforme o tempo passa, as pessoas desenvolvem um medo significativo de experimentar essas emoções e resort à evasão estratégias tais como o comportamento auto-prejudicial (corte, queima), abuso de drogas ou comer comportamentos desajustados, que servem para aliviar a dor emocional e física, e O alívio momentâneo é um reforço negativo para o paciente, que recorrerá a esse comportamento no futuro, mantendo o padrão disfuncional.

A esta vulnerabilidade emocional de origem biológica, junta-se o fator psicossocial ou ambiental. Para Linehan, o ambiente que nos rodeia é invalidante e tem seus efeitos no desenvolvimento da personalidade que ocorre na infância e adolescência.

No caso de indivíduos com transtorno de personalidade limítrofe, nos quais eles se concentraram ao realizar essa terapia, o ambiente é precedido por um padrão parental que responde com respostas inadequadas ou não contingentes à comunicação de experiências íntimas. .

Se uma pessoa experimenta uma emoção intensa como a tristeza, o ambiente que a rodeia o faz perceber que está errado ao descrever a emoção que experimenta e que, na verdade, isso se baseia nas características de personalidade de seu personagem. inaceitável, que faz você se expressar assim. Por exemplo, uma criança que começa a chorar porque seu brinquedo favorito foi quebrado e a resposta de seus pais é "suficiente para fazer você chorar". Ou, uma criança que está com sede e pede água para sua mãe, e ela responde: "Você não pode ter sede novamente, você bebeu por cinco minutos".

O problema surge quando a pessoa está emocionalmente vulnerável, isto é, quando tem dificuldade em regular suas emoções e lhe dizem para se controlar, que não é bom para ele expressar suas afeições assim, e que não sabe como reagir aos acontecimentos. Em tal ambiente, muitas vezes é necessário que a pessoa expresse uma emoção com grande intensidade e de maneira extrema, então o ambiente responde e reforça essa expressão intensa, enquanto pune a expressão de emoções negativas.

Por outro lado, a mensagem que lança o ambiente de "não se expresse, se você quiser que uma possa ser controlada", favorece que seja muito difícil tolerar desconforto, que o indivíduo não confie em suas emoções e que as invalide.

Consequentemente, para a dificuldade em regular as emoções, há uma interferência nas relações sociais que o paciente estabelece, originando relações caóticas, baseadas na impulsividade e na explosão de emoções negativas extremas (por exemplo, raiva, tristeza).

Fases da terapia dialético-comportamental

A terapia comportamental dialética é desenvolvida em três fases, a saber, pré-tratamento, tratamento e pós-tratamento.

A fase de pré-tratamento é a mais importante, pois é aquela em que a estrutura do programa será exposta, enfatizando o estabelecimento de limites que orientarão a terapia.

O paciente será orientado sobre a terapia, o programa e a importância que ele pode ter em sua vida. A relação terapêutica será estabelecida e a coesão do grupo será construída. Metas serão definidas, especificando as regras de operação do programa para responder aos equívocos que os participantes possam ter, e eles serão convidados a aprovar e assinar o contrato de tratamento.

Algumas das regras a cumprir são as seguintes:

• Aqueles que saírem da terapia não poderão entrar novamente até que esteja terminado. E se eles vão se atrasar para a sessão ou não podem ir para a sessão, eles devem ligar com antecedência.
• Todos os participantes devem seguir uma terapia individual além do grupo.
• Se forem à terapia depois de consumirem álcool ou drogas, não poderão participar da sessão.
• Todas as informações obtidas durante as sessões, assim como os nomes delas, devem ser confidenciais.
• É proibido estabelecer relações privadas entre clientes fora das sessões de treinamento, e aqueles que fazem sexo uns com os outros, não podem fazer parte do mesmo grupo de treinamento.
• Os pacientes não poderão falar sobre comportamentos suicidas prévios com outras pessoas fora da sessão e, se tiverem tendências suicidas e convocarem outras pessoas para pedir ajuda, devem estar dispostos a receber tal ajuda.

A fase de tratamento consiste em um formato individual e um grupo um por semana, além de consultas telefônicas entre as sessões para ajudar os pacientes a generalizar as habilidades aprendidas e usá-las na vida diária. Em seguida, comentarei os formatos na seção de estrutura.

Por fim, a fase pós-tratamento inclui os grupos de autoajuda, compostos por pacientes em estágios avançados do programa e orientados para ajudá-los a reduzir a probabilidade de uma crise e atingir objetivos vitais, mantendo as conquistas obtidas e a prevenção de recaídas.

Estrutura do TDC

Terapia individual e terapia de grupo são combinadas e existem também manuais de tratamento que permitem a padronização das intervenções.

O CDT adota estratégias referentes a terapias cognitivo-comportamentais, como exposição, gerenciamento de contingência, treinamento de habilidades, resolução de problemas, terapias cognitivas e referentes a terapias de terceira geração, como a atenção plena. Além disso, a aceitação é enfatizada como o principal objetivo para a terapia ser bem sucedida. Essa aceitação deve ser comprometida.

A terapia de grupo é realizada em sessões com duração de duas horas e meia, uma vez por semana, durante um mínimo de um ano. Os grupos são compostos por 6 a 8 pacientes e dois terapeutas. Ele se concentra em uma abordagem psicoeducacional, enfatizando a aquisição de habilidades comportamentais, como eficácia interpessoal, regulação emocional, tolerância ao desconforto, meditação e autocontrole.

A terapia individual geralmente dura uma hora e é feita uma vez por semana.A motivação do paciente e os problemas de estresse pós-traumático que eles geralmente têm são amplamente trabalhados. Chamadas telefônicas são destinadas a generalizar habilidades para situações específicas na vida do paciente.

Os objetivos da terapia individual são hierárquicos e implicam uma ordem de prioridade. É necessário que, para abordar um objetivo posterior, comportamentos problemáticos com prioridade mais alta não devam ocorrer. Por exemplo, não seria possível intervir na qualidade de vida de um paciente se o comportamento não tivesse sido mediado pela exigência de que, para tratar um objetivo posterior, não deveria haver incidências de comportamentos problemáticos com prioridade mais alta. Os objetivos são os seguintes:

• Diminuição ou eliminação de comportamentos suicidas ou parasuicidas.
• Diminuição ou eliminação de comportamentos que interferem na terapia.
• Diminuição ou eliminação de comportamentos que interferem na qualidade de vida.
• Aquisição de habilidades comportamentais, substituindo as anteriores.
• Redução dos efeitos do estresse pós-traumático para descobrir e reduzir os efeitos de traumas físicos e emocionais da infância sexual.
• Maior respeito por si mesmo.
• Obtenção de metas individuais que o paciente traz para a terapia.

Funções do programa de tratamento

O programa de tratamento responde a cinco funções principais:

• Melhorar a capacidade do paciente através do uso de diferentes técnicas, como treinamento de habilidades, modelagem, teste de comportamento
• Aumentar a motivação do paciente, promovendo a aplicação de novas aprendizagens a diferentes situações, usando gestão de contingência, exposição
• Promover a generalização para outros contextos, transferindo novas habilidades para contextos naturais e sociais mais difíceis, contando com exposições ao vivo, através de consultas telefônicas
• Estruturar o ambiente, através da aplicação do que foi aprendido em situações familiares e de vínculo.
• Melhore as habilidades do terapeuta, desenvolvendo habilidades específicas, supervisionando o nível de estar no trabalho, supervisionando os outros.

Técnicas utilizadas

Para alcançar os objetivos propostos nesta terapia individual, são utilizadas diferentes estratégias que podem ser agrupadas em técnicas dialéticas, nucleares, estilísticas, de gestão de casos e integradoras. Estes serão utilizados em diferentes graus e serão combinados dependendo do caso. Em sua aplicação, elementos importantes são desenvolvidos para atingir os objetivos e ajudar o terapeuta em sua relação com o paciente.

Estratégias dialéticas e nucleares funcionam como um elemento organizador da terapia e equilibram tentativas de mudança com aceitação. Por outro lado, a estratégia de validação consiste em procurar os elementos que tornam a resposta do paciente não-adaptativo compreensível e válida, embora precise de modificação.

As estilísticas são aquelas referentes ao estilo comunicativo e interpessoal necessário e apropriado para a terapia. O gerenciamento de casos especifica como o terapeuta deve interagir e responder à rede social na qual o paciente está imerso. E os integradores se concentram no modo de lidar com as situações problemáticas que surgem quando se trabalha com o transtorno de personalidade borderline.

Na terapia de grupo, outros tipos de estratégias são usados, tais como habilidades de atenção plena, habilidades de tolerância ao desconforto, habilidades de regulação emocional e habilidades interpessoais.

Os primeiros servem para melhorar o aprendizado de outras habilidades; os segundos destinam-se a tolerar situações difíceis e dolorosas, sem acrescentar mais desconforto; os terceiros são orientados para a modulação das emoções e os últimos são orientados a ensinar a aplicar habilidades específicas de resolução de problemas interpessoais, sociais e de assertividade para modificar atmosferas aversivas e obter seus objetivos nos encontros interpessoais.

Conclusões

Dentro das terapias de terceira geração, a terapia comportamental dialética obteve os melhores resultados, cumprindo critérios para se tornar um tratamento com suporte empírico.

É de grande valor considerar que uma terapia com um ponto de vista muito diferente das terapias tradicionais, com características mais artísticas, e talvez menos rigorosas, está dando tantos frutos no campo dos transtornos de personalidade.

É uma questão de tempo até que as terapias sejam generalizadas para outros transtornos.

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