Sintomas da síndrome de Boerhaave, causas, tratamento

O síndrome de BoerhaaveTambém conhecida como ruptura espontânea do esôfago, consiste em repetidos episódios de ânsia de vômito e vômito que são frequentemente acompanhados por um início súbito de dor aguda no peito, na parte inferior do tórax e na parte superior do abdômen.

Foi definido por Herman Boerhaave pela primeira vez em 1724. É uma condição muito rara, mas é caracterizada por alta mortalidade. Na verdade, é considerado o mais letal de todas as perfurações.

Essa dor pode atingir as costas ou o ombro esquerdo. De fato, até engolir freqüentemente agrava a dor.

Fisiopatologia da síndrome de Boerhaave

O esôfago, sem uma camada serosa, é mais vulnerável a ruptura ou perfuração. Uma vez que ocorra uma perfuração (ou seja, quebra completa da parede), todos os conteúdos gástricos retidos, como saliva, bile e outras substâncias, podem entrar no mediastino, dando origem a uma mediastinite, que é uma inflamação da área do peito entre os pulmões.

O grau de contaminação do mediastino e a localização da ruptura determinarão a apresentação da síndrome.

Dentro de poucas horas, uma invasão polimicrobiana geralmente aparece, o que pode levar à sepse e, finalmente, a morte se o paciente não for tratado de forma congruente.

A pleura mediastinal frequentemente se rompe e o líquido gástrico é introduzido no espaço pleural pela pressão intratorácica negativa. Mesmo que a pleura mediastinal não seja violada, pode ocorrer um derrame pleural, que é um acúmulo de líquido entre as camadas de tecido que reveste os pulmões e o tórax.

Este derrame geralmente é do lado esquerdo, mas pode ser bilateral.

A localização da perfuração varia dependendo da causa. Por exemplo, a perfuração instrumental é comum na faringe ou no esôfago distal. Ruptura espontânea pode ocorrer logo acima do diafragma na parede póstero-lateral do esôfago. As perfurações são geralmente longitudinais (0,6-8,9 cm de comprimento), com o lado esquerdo mais comumente afetado que o direito (90%).

As taxas de mortalidade variam dependendo do tempo a partir do qual os sintomas ocorrem até que o tratamento seja estabelecido. Geralmente, se começar dentro de 24 horas do início dos sintomas, as taxas de mortalidade atingem 25. Após 24 horas, aumenta para 65% e, às 48 horas, a incidência se aproxima de 75-89%.

Sintomas

Dependendo das causas que causaram isso, seus sintomas podem variar. Isso será determinado pela maneira como o problema foi apresentado de acordo com:

-Localização do intervalo.

-A causa do ferimento.

-A quantidade de tempo que passou da perfuração para a intervenção.

Aqueles pacientes que têm uma perfuração do esôfago cervical, podem ter dor no pescoço ou na parte superior do tórax.

Pacientes com perfuração média ou baixa do esôfago podem apresentar desconforto epigástrico ou interescapular. Isso pode ser acompanhado por um derrame pleural (acúmulo de líquido no espaço entre os pulmões e o tórax).

Outros sintomas que ocorrem com a síndrome de Boerhaave são dor intensa no tórax ou na região abdominal superior, além de náuseas e vômitos intensos.

A síndrome de Boerhaave também pode apresentar sintomas como rouquidão na voz, devido ao envolvimento do nervo laríngeo recorrente, cianose periférica, distensão da veia cervical e prótase.

Também a pessoa pode desenvolver febre alta, infecção e instabilidade hemodinâmica. Além de obnubilación, isto é, uma redução do nível de alerta e instabilidade mental.Outros dos sintomas incluem taquipnea e rigidez abdominal.

No caso de enfisema subcutâneo, que parece ser observado entre 28-66% dos pacientes na apresentação inicial do transtorno, o diagnóstico pode ser confirmado de forma mais eficaz.

Um dos achados importantes, presente em cerca de 20% dos pacientes com síndrome de Boerhaave, é o neuomomediastino. Pode haver um som crepitante na ausculta do peito, conhecida como contração do Hamman.

Esta contração geralmente é ouvida coincidindo com cada batida do coração e é frequentemente confundida com o atrito pericárdico. Já nos estágios posteriores da doença, podem ocorrer sintomas de infecção e sepse.

Intervalos de tempo prolongados entre perfuração e intervenção freqüentemente resultam em aumento do escrutínio mediastinal, destruição tecidual e resposta inflamatória.

Em resumo, levando em conta os sintomas da síndrome de Boerhaave, devemos tentar atender o caso precocemente, uma vez que essa condição tem uma mortalidade de aproximadamente 100%.

Causas

A principal etiologia descrita corresponde ao vômito, presente em mais de 75% dos pacientes.

Síndrome de Boerhaave em uma lesão barogênica como resultado de um forte aumento na pressão intraluminal contra um cricofaríngeo fechado.

A perfuração geralmente ocorre no esôfago interno esquerdo, abaixo do diafragma em adultos, enquanto nos mais jovens, a perfuração é geralmente na cavidade pleural direita.

Esta síndrome pode se desenvolver devido a fatores externos e internos. Por exemplo, um procedimento cirúrgico pode causar uma ruptura na área, sendo um exemplo claro de fator externo.

Também parece haver uma associação entre a síndrome de Boerhaave e o consumo excessivo de álcool e alimentos.

Epidemiologia

A frequência de perfuração esofágica nos EUA é de 3 em 100.000. A distribuição é a seguinte:

- 54% intratorácica

- 27% cervical

-Intrabdominal 19%

Casos têm sido relatados em todas as raças e virtualmente em todos os continentes, afetando mais os homens do que as mulheres, com proporções que variam de 2: 1 a 5: 1.

A síndrome de Boerhaave é mais frequente entre pacientes com idades entre 50 e 70 anos. Os relatórios indicam que 80% de todos os pacientes são homens de meia-idade. No entanto, essa condição também foi descrita em recém-nascidos e em pessoas com mais de 90 anos. Embora não haja uma explicação clara para isso, a faixa etária menos suscetível parece ser crianças entre 1 e 17 anos.

Diagnóstico

Normalmente, o diagnóstico da síndrome de Boerhaave é geralmente difícil, porque muitas vezes não há sintomas clássicos que estão presentes e atrasos nos cuidados médicos são muito comuns.

Segundo os dados, aproximadamente um terço de todos os casos da síndrome de Boerhaave são clinicamente atípicos.

É extremamente importante fazer um diagnóstico precoce, uma vez que esta doença, como comentamos no início do artigo, é potencialmente fatal.

O que é mediastinite, sepse e choque, são frequentemente vistos mais tarde no curso da doença, o que confunde ainda mais o quadro diagnóstico.

Como a ruptura do esôfago é difícil de ser identificada apenas pelo exame físico, em caso de dúvida, utiliza-se a tomografia computadorizada e uma radiografia esofágica.

Testes de bário e gastrografina também podem ser usados ​​para o diagnóstico da síndrome de Boerhaave.

Outras opções práticas com grande acessibilidade e que nos fornecem informações suficientes são a radiografia de tórax 12 (com o paciente em pé), que pode documentar a presença de derrame pleural, pneumotórax, enfisema subcutâneo no pescoço e na parede torácica. e neromomediatino ...

Se a suspeita clínica for muito alta e os estudos de contraste forem negativos, será útil realizar uma tomografia computadorizada. De fato, a TC do tórax pode ser complementar aos estados anteriores para localizar as coleções de perfuração e fluido.

É essencial fazer um diagnóstico diferencial com outros tipos de doenças cardiorrespiratórias, como infarto do miocárdio, pericardite, pneumotórax espontâneo e pneumonia.

Uma estimativa da mortalidade relatada é de aproximadamente 35%, tornando a perfuração mais letal do trato gastrointestinal.

Tratamento

As taxas de sobrevivência são muito baixas e mais se os casos não forem tratados precocemente.

Uma vez diagnosticada a ruptura esofágica, deve-se administrar antibioticoterapia para evitar a sepse, seguida de uma correção cirúrgica do esôfago.

Stents ou tubos podem servir como uma alternativa para desviar a passagem do esôfago, enquanto os stents de metal auto-expansíveis são usados ​​hoje para fechar o rasgo no esôfago.

As últimas revisões bibliográficas dividem o tratamento em 3 categorias: conservador, cirúrgico e endoscópico.

Tratamento cirúrgico

Existem diferentes opções, mas com um objetivo comum: a drenagem do mediastino infectado e a interrupção do vazamento mediastinal.

Pode incluir drenagem, exploração, exclusão e desvio esofágico, relação primária com e se o reforço com tecido autógeno e esofagectomia com reconstrução ou substituição imediata ou em uma segunda intervenção.

Tratamento conservador

Este tratamento consiste em sucção nasogástrica, nutrição parenteral total ou via enterostomia, antibióticos de amplo espectro e / ou drenagem percutânea de abscessos.

Para realizar esta intervenção, o paciente deve ter uma perfuração com pelo menos 5 dias de ausência de sinais e sintomas de sepse grave, pequenas perfurações seladas, espaço plural conservado ou ter uma cavidade drenada para o esôfago.

Tratamento endoscópico

O tratamento endoscópico é uma boa alternativa para pacientes que foram diagnosticados tardiamente.

Este tratamento consiste na inserção endoscópica de stents metálicos auto-expansíveis e stents plásticos removíveis auto-expansíveis.

Previsão

O prognóstico depende diretamente da detecção precoce e da intervenção apropriada. Diagnóstico e cirurgia dentro de 24 horas têm uma taxa de sobrevivência de 75%.Isto é reduzido para aproximadamente 50% após um atraso de 24 horas e aproximadamente 10% após 48 horas.

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Referências:

1. Journal of Gastroenterology of Mexico (edição em inglês), volume 79, edição 1, janeiro a março de 2014, páginas 67-70.
2. Síndrome de Boerhaave: revisão de nossa experiência nos últimos 16 anos ~ L. Granel-Villach *, C. Fortea-Sanchis, D. Martínez-Ramos, G.A. Paiva-Coronel, Queralt-Martín, A. Villarín-Rodríguez e J.L. Salvador-Sanchis Departamento de Cirurgia Geral e Doenças Digestivas, Hospital Universitário Geral de Castellón, Castellón de la Plana, Castellón, Espanha.